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第5章 痉湿暍(1)

太阳病,发热无汗反恶寒者,名曰刚痓;太阳病发热汗出而不恶寒,名曰柔痓。

注曰:此二条即《伤寒论》辨寒伤荣、风伤卫法也,取以为痓病刚柔之别,省文也。盖痓即痉,强直之谓也,痓病必有背项强直等的证。故既曰痓,即省文不言。但治痓病,刚柔之辨,最为吃紧,故特首拈无汗反恶寒为刚,有汗不恶寒为柔,以示辨证之要领耳。谓发热无汗恶寒,本伤寒家证,若痓而项强背直者见之,乃卫阳与肾中真阳气本相通。今太阳经寒湿相抟,而气侵少阴,真阳不达,故反恶寒也。寒性劲切,故曰“刚”。发热有汗不恶寒,本伤风而并阳明证,若痓而项强背直者见之,是太阳、阳明伤湿而兼风,非寒邪内侵之比也。风性温和,故曰“柔”,非止项强而身体则软,为柔痓也。观后栝蒌桂枝汤,乃治柔痓主方也,注曰身体强几几然可知。

太阳病,发热脉沉而细者,名曰痓,为难治。

注曰:古人以强直为痓,外证与伤寒相似,但其脉沉迟弦细,而项背反张强硬如发痫状,为异耳。如前二条,既以无汗有汗分刚柔为辨,此复以脉沉细为辨。谓太阳病发热,是表中风矣。复加以湿,缠绵经中,内挟寒气,令筋脉抽急,而背项强直,脉反沉细。沉细者,寒湿用事,邪欲侵阴之象也,于是项背强直,故名痓。痓脉本伏弦细,则元气惫,即难治。非痓病,另有脉浮大者易治,而此之沉细为难治也。观仲景前后无一“浮”大字可知。

太阳病,发汗太多,因致痓。

夫风病下之则痓,复发汗必拘急。

疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓。

注曰:痓虽概为风寒湿所中,然原其因,多由亡血,筋无所荣,邪得以袭之,故仲景复原痓病之由,而曰“太阳病”。果寒多本宜发汗,太多则血伤,不能荣筋而痓。病属风不宜下,下之则重伤其阴而痓。又发汗则阴阳两伤而拘急。若疮家,血本虚燥,以疼痛为风而发其汗,则液亡筋燥,而不能和调,乃亦为痓。

虽汗下后或有邪乘,然总以阴虚液脱为主,故特详其致痓之因如此。

论曰:产后多致痓,阴虚液脱之故,产后误汗下而致,或亦有之。故仲景不另出方,听人消息,若兼呕不能食,则以小柴胡和之为主。郭稽中治产后痓,另有小续命之说,亦就邪多病甚者言之,非概宜然也。若中风证,多有角弓反张者,亦类痓,但中风强直,其先必无太阳形证,脉亦必浮大而非沉细弦迟。故《内经》曰:诸暴强直,皆属于风。但阳主动,阴主静,是当以强直而安静主湿,强直而搐搦属风,此治中风辨法也。《千金》谓温病热入肾中亦为痓,小儿痫热盛亦为痓,亦中风类也。《难知》云伤寒痓证五种,皆属太阳,若头低视下,手足牵引,肘膝相构,阳明痓也。若一目或左或右,并一手一足搐搦者,少阳痓也。太阳固属风寒,阳明、少阳亦风火热之内作,中风类也。皆当兼养阴清热为治。若此所论痓,虽外感风寒湿不同,然由亡阴筋燥则一矣。

病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痓病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇脉,暴腹胀大者为欲解。其脉如故,反伏弦者痓。

夫痓脉,按之紧如弦,直上下行。

注曰:前言无汗反恶寒为刚痓,有汗不恶寒为柔痓,此辨痓之法,非痓家本证也。故复举痓证之最备者,以详病时之形状,且言治之不得过汗而脉有常体也。谓病者身热,太阳表邪本盛,乃因血液衰少之人,寒邪复挟湿抟结卫中,阳气不下而足寒,湿随太阳经下项,稍侵阳明而颈项强急,真阳不达于表而恶寒,于是太阳经无非寒湿而格热于上,为头热面赤目赤,独头动摇。太阳主开,寒湿抟之,开阖不利,不能发声而卒口噤。液衰邪盛,筋失所养而背反张,此痓病本然之形证也。因而发其汗,或寒为湿所缠而不去,徒汗虚其表耳。故曰“寒湿相得,其表益虚”,则恶寒益甚。太阳发汗已,脉上下不动,而中行如蛇,正亏邪亦衰矣。乃忽腹胀大,是经络之邪,欲从内出,故曰为欲解脉,平复如故。反伏而弦,是寒邪留经,痓病仍在也。又痓家之脉,按之紧如弦,直上下行。《脉经》亦曰,痓家脉伏坚,直上下,总不离于沉紧。今之伏弦,亦沉紧类耳。

论曰:诸痉项强,皆属于湿。乃仲景论痓,前后未尝重湿为言,即后出方药味,亦不专主湿。仅于此云寒湿相得,略露机倪,后立三方,仍治风寒,或内驱热。可知痓症之湿,非湿流关节之比,彼乃浸淫为病,燥湿为主;此则风寒为微湿所抟,故仍以治本为急也。曰:然则痓症之湿,从何来乎?不知痓之根原由,亡血阴虚,其筋易强。而痓之湿,乃即汗馀之气抟寒为病也。故产后血虚多汗则致之,太阳病汗太多则致之,风病原有汗下之而并耗其内液则致之,疮家发汗则致之。此仲景明知有湿,而不专治湿,谓风寒去而湿自行耳。

痓病有灸疮,难治。

注曰:治痓终以清表为主,有灸疮者,经穴洞达,火热内盛,阴气素亏,即后栝蒌桂枝汤、葛根汤。嫌不达热,大承气。更虑伤阴,故曰“难治”。

太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痓,栝蒌桂枝汤主之。

注曰:此为痓证有汗不恶寒者主方。太阳病,其证备者,身热头痛汗出也。身体强,即背反张之互辞。几几然,即颈项强之形状。脉反沉迟,谓阳证得阴脉,此痓脉之异于正伤寒也。

其原由筋素失养,而湿复挟风以燥之,故以桂枝汤为风伤卫主治,加栝蒌根以清气分之热,而大润其太阳经既耗之液,则经气流通。风邪自解,湿气自行,筋不燥而痓愈矣。

栝蒌桂枝汤方

栝蒌根三两桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)芍药三两生姜三两(切)大枣十二枚(劈)右六味,咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。

太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痓,葛根汤主之。

注曰:刚痓之背项强直而无汗发热,又反恶寒,原属寒湿居中阴阳两伤之象,有如发热为太阳病矣,无汗乃寒伤荣本证也。

此时邪尚在表不在里,而小便反少,气上冲胸,明是太阳随经之邪,自府侵藏,动其冲气,且口噤不语,是太阳主开而反阖,声不得发,则阴阳两伤,势必强直恶寒所不待言。故曰“欲作刚痓”,药用桂枝全汤加葛根、麻黄,风寒兼治也。然足阳明之脉起于鼻,交中,旁纳太阳之脉,故自太阳而侵及阳明,势将颈项强不已而渐胸满,特以葛根主之,以杜兼并之势,为无汗刚痓主方,且桂枝原能治冲气也。

葛根汤方

葛根四两麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芍药二两生姜三两(切)大枣十二枚(劈)右七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。

痓为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必介齿,可与大承气汤。

注曰:前用葛根汤,正防其寒邪内入,转而为阳明也。若不早图,至背项强直,外攻不已,内入而胸满,太阳之邪仍不解,气闭而口噤,角弓反张,而卧不着席,于是邪入内必热,阳热内攻,而脚挛介齿,盖太阳之邪,并于阳明,阳明脉起于脚而络于齿也。故直攻其胃,而以硝、黄、枳、朴清其热,下其气,使太阳、阳明之邪,一并由中土而散。此下其热,非下其食也。

大承气汤方

大黄四两(酒洗)厚朴半筋(炙,去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合

右四味,以水一斗,先煮枳、朴二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分溢(温)再服,得下,馀勿服。

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名中湿,亦曰湿痹,其候小便不利,大便反快,但当利其小便。

注曰:此论湿之挟风而湿胜,以致痹着者,谓发热恶风,太阳病也,乃湿胜而疼痛。太阳病来,邪自表入,湿挟风,风走空窍,故流关节。关节者,机关凑会之处也。风气滞于中,故逼心而烦。然风为湿所抟,而失其风之体,故脉沉而细,即知湿胜,即名中湿,亦曰湿痹,痹着不去也。气既为湿所痹,则气化不敏,或小便不利。大肠主津,湿则反快而不艰涩也。病风者多燥闭,故以湿胜而快者为反耳。但当利其小便者,便利而气化,气化而湿行。见不必狃于太阳而治风,亦非痛在骨节而当温散之比矣。

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。

注曰:此言全乎湿而久郁为热者,谓湿挟风者,风走空窍,故痛止在关节。若单湿为病,则浸淫遍体,一身尽痛,不止关节矣。

然湿久而郁,郁则热,故发热。热久而气蒸于皮毛,故疼之所至,即湿之所至,湿之所至,即热之所至。而色如熏黄,熏者,湿为浊阴,郁则热燥,故色黄,复带焦黑而不亮也。

湿家,其人但头汗出,背强,欲得覆被向火,若下之早,则哕或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。

注曰:此言湿家有荣热气寒,上下内外相阻者,详其证以别之。谓湿家有但头汗出,寒湿格阳在头也。然其人经中寒湿相抟而背强,又不耐寒,而欲覆被向火,明是表邪偏阻,外热内寒。

倘不待变热而早下之,所谓攻其热,必哕矣。或上焦阳不足而胸满,膀胱热而小便不利,且舌上如胎非胎,明是丹田有热。而小便不利,胸上有寒而胸满舌胎,即使渴欲得饮,然不能饮,仍非上热之渴,乃因下焦荣分热而欲水,上焦气分寒而不能饮,徒口燥烦也。则所以调其寒热,而和其上下,治湿者,可不另具一变通之法乎?

湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;若下利不止者,亦死。

注曰:湿在人身经络肌腠间,病也。大府者,人身元气之关。若动大府,则经络之邪不去而元气顿削,故治湿始终不可下。观首章云但当利其小便,后章云法当汗解,可知矣。即后仲景治湿方,但有温以燥之法,有风以燥之法。东垣师其意,有升阳除湿汤,有羌活胜湿汤,此始终不可下之明验也。虽仲景有“下之早则哕”句,似乎太早不可,而后则可下也。不知此为头汗而表未解者,虑其有内入之事,表邪内入,则可下矣,非言治湿可下也。故曰“湿家下之”。则阳虚者,因寒下之药骤然攻之,肾阳先脱,肾先病,心为应,额为心部而肾水乘之,则额上汗出,微喘,孤阳上脱也。更小便利,则上下交脱矣,故死。若其人上焦之阳,未至于脱,而下利不止,肾为阴主,二便不止,是阴脱也,故亦死。

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