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第4章 烧伤 电损伤 冷伤 咬蜇伤(2)

(第四节)冷伤

冷伤是在一定条件下寒冷作用于人体引起的局部或全身的损伤,损伤程度与寒冷的强度、风速、温度、受冷的时间以及人体局部和全身的状态等关系密切。

低温引起的人体损伤称冷伤,一般可分非冻结性冷伤和冻结性冷伤(冻伤)两类,前者由10℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成,如冻疮、战壕足、浸渍足等;后者由冰点以下的低温所造成,分局部冻伤或全身冻伤。

一、非冻结性冷伤

[问诊要点]1.有无冻疮病史,是否年年发生冻疮,气温回升至15℃时是否可缓解自愈。

2.好发部位是否为手、足、耳等暴露部位。

3.有无较长时间暴露在寒冷、潮湿的环境而且防寒措施欠佳史。

4.有无患处红肿糜烂、遇暖时感痛、痒等不适。

[体格检查]1.局部可出现红肿、水疱、渗液、糜烂、溃疡、脱屑、色素沉着。

2.战壕足、浸渍足等病变较冻疮重,愈合后有疼痛、发麻、苍白、寒冷敏感。

[辅助检查]一般无须特殊检查。继发感染时,创面细菌培养有助于指导治疗。

[诊断要点]1.有本病的既往史和接触周围寒冷环境史。

2.体格检查可以明确诊断。

[病史记录要点]1.记录暴露在寒冷、潮湿环境中的时间以及防寒措施。

2.病史及治疗史。

3.创面情况,特别重视有无感染。

[门急诊处理]1.用40—42℃温水浸泡患处,每次20分钟,用毛巾拭干,并注意保持局部温暖干燥。

2.局部表面可涂冻疮膏且温敷数次,糜烂或溃疡者可用含抗菌药物软膏。

3.战壕足、浸渍足等除局部处理外,宜用温经通络、活血化淤的中药以改善肢体循环。

二、冻结性冷伤(冻伤)

[问诊要点]1.询问有无接触冰点以下低温史,如野外遇到暴风雪,陷入冰雪中或工作中受到制冷剂(液氮、固体二氧化碳)损伤等。

2.询问有无肢体僵硬、休克、昏迷、呼吸困难、心跳呼吸骤停、尿少、无尿等。

3.了解现场急救、复温情况。

[体格检查]1.在冻融以前,伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛,不易判断。

复温后创面分为4度。

2.全身冻伤可出现寒战、苍白、发绀、疲劳、打呵欠、肢体僵直、意识模糊、昏迷、心跳呼吸骤停、休克、少尿或无尿、肺水肿等症状。

[辅助检查]1.一般无须特殊检查。

2.继发感染时,创面细菌培养便于指导治疗。

3.监测血尿常规、血生化、心肺脑肾等功能变化以判断病情变化。

[诊断要点]1.有冻伤的病史和接触寒冷环境史。

2.根据临床症状、体格检查可明确诊断。

3.冻疮和冻伤的早期鉴别诊断。

[病史记录要点]1.记录接触冰点以下低温的部位、时间、温度等,以及现场急救、复温情况。

2.记录有无肢体僵硬、休克、昏迷、呼吸困难、心跳呼吸骤停、尿少、无尿等全身症状。

3.创面情况及分度以及面积,特别重视有无感染。

4.记录心肺脑肾等重要脏器功能状态。

[门急诊处理]1.急救和复温

(1)心跳呼吸骤停时应施行心脏按压和人工呼吸。

(2)迅速使病人脱离低温环境和冰冻物体。脱下或剪开衣裤(应避免勉强卸脱)。用38—42℃温水浸泡伤肢或浸浴全身,水量要足够且水温稳定。要求使局部在20分钟、全身在30分钟内完成复温。温水浸泡至肢端转红润、皮温达36℃为度。受冻时间超过24小时者不可采用上法复温。

(3)融化复温后,将患肢浸泡于40℃温水中(可选用0.1%洗必泰溶液),每天2次,每次20分钟,连续5—6天以达到促进循环、清洁减菌目的。

2.降低血液黏稠度、改善血循环,处方:

(1)低分子右旋糖酐,500ml×7瓶,用法:500ml,静脉滴注,一天1次

(2)罂粟碱,30mg×10支,用法:30mg,肌内注射,每6小时1次

3.局部冻伤的治疗

外用冻疮膏,每天2次并用无菌纱布包扎至肿胀消退。

一度冻伤:创面保持清洁干燥,避免再冻伤,数天后可治愈。

二度冻伤:创面经复温消毒后,抽出泡内液体或低位引流,油纱布保护创面并用软干纱布包扎,或涂冻伤膏后暴露。已感染者先用抗菌药物纱布,随后再用冻伤膏药。

三度和四度冻伤:清创后一般采用暴露疗法,保持创面干燥,待坏死组织边界清楚后行剥痂和植皮手术。除湿性坏疽危及生命时常需截肢外,一般不宜过早进行截肢。

三度以上冻伤应收住入院,给予全身治疗:(1)注射破伤风抗毒素;(2)注射气性坏疽血清;(3)注射抗生素;(4)高价营养;(5)口服消炎痛、维生素C、维生素E等;(6)镇静止痛;(7)抬高患肢、保暖、防止再损伤。

4.全身冻伤需收住院治疗。

(第五节)咬蜇伤

一、犬咬伤

犬、猫、猪等家畜或鼠、狼等野兽都可能咬伤人体,但以犬咬伤者较多见。这类兽咬伤有伤口或伤痕,并带有致病微生物的沾染,因此,可继发感染。最严重的是狂犬病病毒侵犯人体神经系统引发狂犬病。潜伏期10—60天,长者有达数年,死亡率极高。

[问诊要点]1.被犬、猫等动物咬伤史或皮肤黏膜破损处被动物唾液污染或接触兽、畜等病史,少数患者有进食兽、畜肉史。

2.咬人的动物(狗或猫)有无乱咬人和其他动物的表现,有无低头垂尾、漫无目标地乱窜,不能正常地转头弯身,叫声低嘶的现象。

[体格检查]1.可有一处或多处咬伤或伤痕。

2.新鲜的伤口肿胀,可有出血。

3.有烦躁、牙关紧闭等表现。有精神极度紧张、恐惧、烦躁、牙关紧闭等情况者,提示已发生狂犬病。

[辅助检查]1.血常规白细胞总数增高。

2.怀疑被狂犬咬伤者,必要时做脑脊液检查,或取患者唾液接种动物,分离病毒协助诊断。

3.处死可疑动物后做病理检查,动物接种或免疫学检查以确定诊断。

[诊断要点]1.有犬、猫等动物咬伤史。

2.体表有一处或多处被咬伤痕,伤口有肿胀和感觉异常。

3.抓捕咬伤人的动物,若动物存活2周以上,可排除狂犬病。

[病历记录要点]1.记录动物咬伤的经过。

2.伤口的情况和处理经过。

3.有无狂犬病的症状和体征。

[门急诊处理]

1.用等渗盐水反复冲洗伤口,较深的伤口应扩大并用3%过氧化氢溶液冲洗。

2.消炎和免疫治疗,处方如下:

(1)TAT,1500U,立即肌内注射,注射前皮肤试验(2)青霉素,80万U×10支,用法:80万U,肌内注射,一天2次,注射前皮肤试验3.狂犬病预防,处方:

人源狂犬病疫苗,0.1ml,皮下注射(伤后3、7、28、29天)

二、毒蛇咬伤

毒蛇上腭有一对锋利大牙,大牙中空或有槽并与毒腺相通,咬人后毒液经此流入人体内。分泌的毒液一般可分为血液毒素(火毒)、神经毒素(风毒)和混合毒素(风火毒)。血液毒素能引起出血、溶血,能使血管舒缩功能瘫痪;神经毒素能使延髓中枢和肌肉迅速瘫痪。

分泌神经毒的毒蛇有金环蛇、银环蛇、海蛇等;分泌血液毒的有五步蛇、竹叶青、蝰蛇等;分泌混合毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等。

[问诊要点]

1.询问蛇咬伤病史及蛇的形状、伤口齿痕,以判断蛇种类。

2.受伤时间及处理方法。

3.有无伤口剧痛、口渴、四肢麻木、无力、自觉窒息等症状。

[体格检查]

1.局部检查毒蛇咬伤除留下一般齿痕外,应另有两颗毒牙的齿痕,无毒蛇咬伤则仅留下一排整齐的齿痕。

2.血液毒素引起的症状红、肿、痛、肤冷、脉速、血压下降、多处出血、淤斑、抽搐等。

3.神经毒素引起的症状麻木、无力、吞咽困难、头重下垂、昏迷等。

[辅助检查]

1.血常规、出凝血时间检查、生化全套可明确有无贫血、溶血、凝血障碍。

2.肝肾功能检查以了解有无肝、肾功能衰竭等。

[诊断要点]

1.有蛇咬伤史,除留有一般齿痕外,另有两颗毒牙的齿痕。

2.出现红肿、剧痛等血液毒素和(或)神经毒素症状。

[病历记录要点]

1.在病历书写中要仔细记录病人受伤现场情景,描绘蛇的外形及齿痕形状。

2.详细记录呼吸、脉搏、血压、肌张力、伤口及出血状况、尿量变化。

[门急诊处理]

1.咬伤后暂无法区别有毒或无毒蛇时应一律按毒蛇处理。最好将蛇捕杀并留做鉴定。

2.及时防止毒素扩散,治疗越早越好(争取在1小时内)?(1)保持安静,伤肢限制活动,以减少毒素吸收量。

(2)伤口周围皮肤用肥皂和水洗净,用吸乳器吸吮或拔火罐,尽量吸出毒质。吸吮间歇时,用2%盐水湿敷伤口。冲洗伤口,以两牙痕之间为连线切开扩创、深及深筋膜,取出可能存在的毒蛇断牙。

(3)将伤肢放置4—7℃冷水中,局部降温,维持24—36小时。

(4)受伤超过24小时者,在肿胀处下端每隔3—5cm处,用消毒针头粗针平刺直入2cm,以排除毒液,加速退肿。

(5)伤肢近心端做套状式封闭疗法(0.25%普鲁卡因150—250ml)。

3.抗毒素治疗

(1)南通蛇药,50片,用法:20片,立即口服或胃管灌入以后每6小时服10片至局部肿胀消退后停药。南通蛇药(季德胜蛇药)适用于各种毒蛇咬伤,对蝮蛇、竹叶青、眼镜蛇、五步蛇效果好。

(2)上海蛇药,50片,用法:10片,立即口服以后每4小时5片,3—5天为一疗程。上海蛇药对蝮蛇、竹叶青、眼镜蛇、五步蛇、蝰蛇、银环蛇效果好。

(3)抗毒血清治疗,采用单价和多价血清肌内注射或静脉注射治疗。注射前应做皮肤过敏试验。如:蝮蛇抗毒血清,取0.1ml,加1.9ml等渗盐水;在前臂掌侧皮内注入0.1ml,经20分钟后无反应者,再取10ml用等渗盐水稀释至30ml,静脉缓慢注射,小儿剂量与成人相同。

4.病情严重,出现并发症者应收住入院进一步治疗。

三、蜂螫伤

并非所有的蜂针都能刺入或螫入人体。一般工蜂只有注毒作用,雄蜂无尾刺、不螫人。

[问诊要点]

1.被蜂螫伤史,了解蜂的形状以分辨蜂的种类。

2.局部刺痛或痒痛情况。

3.全身反应情况,如有无荨麻疹,有无剧痒、发热、头晕、恶心呕吐、烦躁不安、无力、关节疼痛等。

[体格检查]

1.受刺部位出现红肿痒痛之皮疹,有时可见小黑点、荨麻疹、出血性水疱或皮肤坏死。可见局部化脓性感染灶等。

2.全身淋巴结肿,严重时可出现全身过敏体征。

3.严重时出现哮喘、呼吸困难、精神错乱、昏迷等危及生命症状。

[辅助检查]一般无特殊。

[诊断要点]根据病史、体格检查可明确诊断。

[病史记录要点]1.在病历书写中要仔细记录病人受伤情况、蜂之形状、螫伤时间及早期处理经过。

2.记录局部红肿、皮疹、剧痒、水疱等情况。

3.记录系统体检情况,及时发现危及生命的病理变化。

[门急诊处理]1.局部处理

(1)用小刀片轻轻切开伤处取出尾刺,严禁挤压或用镊子钳夹,以免将毒液囊挤破使毒源液扩散于伤口之中。

(2)蜜蜂螫伤应用弱碱性溶液(如3%氨水、肥皂水、2%碳酸氢钠等)外敷以中和毒素;黄蜂应用弱酸性溶液(醋或0.1%稀盐酸等)外敷以中和毒素。

(3)局部用0.5%利多卡因1ml加肾上腺素(1∶20万)局部注射,或用抗过敏药物、止痒药物及冰敷等。

(4)中药选用蛇药、大青叶加薄荷、两面针加半边莲等外敷,拔火罐可将毒液吸出。

2.全身治疗以对症处理为主,如有并发症出现,应收住入院。

四、蜈蚣咬伤

蜈蚣生长在阴暗且潮湿的环境处,其躯干有许多环节构成,每一环节中有一对足,第一对足中空呈钩状、有毒腺分泌,咬人时可将毒液注入人体皮下。

[问诊要点]1.被蜈蚣咬伤史,了解早期处理情况。

2.局部疼痛且瘙痒。可出现头痛、发热、眩晕、呕吐、抽搐、昏迷等症状。

[体格检查]受伤部位出现红、肿、痛、痒等呈急性炎症反应,可出现皮肤坏死和淋巴管炎。

[辅助检查]

一般无特殊辅助检查。

[诊断要点]

根据病史、体格检查可明确诊断。

[病史记录要点]

1.在病历书写中要详细记录病人受伤情况、蜈蚣形状大小、早期处理。

2.局部体征及全身反应情况。

3.早期处理方法和效果。

[门急诊处理]

1.局部处理

(1)立即用弱碱性溶液洗涤(如1%碳酸氢钠溶液)或冷敷伤口。

(2)局部涂1%氢化可的松油膏,感染者涂抗生素软膏。

(3)口服南通蛇药,处方:

南通蛇药,50片,用法:20片,立即口服

以后每6小时服10片。

2.全身治疗出现全身性中毒症状者,应留院观察或收入住院进行对症处理。

(林伟)

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    【据说某女是这么穿越的】世上渣男何其多,今天又被老娘坑了一个,哈哈哈,爽!三更半夜,一阵尖锐打破了寂静,是某女惊悚的笑声?——错,是某女掉进井盖的哀嚎!就算踩井盖真的会倒霉,可踩着井盖穿越。。。老天,咱可不带这么玩的!!好吧,不管怎么样,这遍地是渣的社会老娘也呆够了,穿越了也好,眼不见,心不烦!听说,古代美男多多,貌似可以好好调戏调戏?嗯。。NONONO,一个个的心思沉得九曲十八弯,老娘可没那么多脑细胞和他们斗!唔。。。要来,就来个单纯的,大不了,老娘养!某女豪放宣言。【据说女主是这么认识男主的】“碰——”天上掉下个林弟弟?看这呆萌呆萌的,貌似很好哄,难不成是穿越福利?嗯,这身段,这长相,这温和的小脾气,这呆萌的不谙世事的小眼神。。。。。。怎么看怎么适合养成,哦呵呵呵,且看老娘,怎么创造出绝世好男人吧!嘿嘿嘿,某女发出一阵奸笑,把心中诅咒了千遍的玉帝葛格拉起来作揖感谢。老天爷啊,你真是待我不薄,以前错怪你了,哦呵呵呵呵。【据说某女是这样无耻的】靠靠靠,老天爷,你要不要对我这么好哇~!给了我个林弟弟不说,没想到还附带给他一个有权有钱有关系的显赫地位,恩啦~亲亲小相公的就是她的,他俩谁跟谁啊,是不?什么?说她无耻?鄙视她?哼哼,这就说她无耻,是不是太早啦。她会让她无耻的优点发扬到从别人的不忍直视上升到叹为观止的地步的,请相信!某女握拳,信事旦旦的立誓宣言。【据说无耻是会传染的】所以,某女十分毫无心理负担的享受这一切。哎呦,这小日子可真滋润,小酒喝着,小菜吃着,小美男调戏着,这日子要不要这么好哇!某女半卧美人榻,眯眼享受着她亲亲相公的按摩,酌着小酒十分享受,觉得,这一穿,穿的实在是太对了,在现代,到哪去找这么好的日子啊!哎?怎么按着按着什么时候按到床上去了?咝——老娘这小蛮腰啊!某女气恼的盯着男人,怎么老觉得哪里不对呢?看看到面前男人呆萌澄澈的眼神。唔。。绝对是自己想多了。但,事实残酷的告诉她,她绝没有想多!这他么的哪是捡来一只小绵羊,是招来一条大饿狼吧?不,饿狼都没他那么恐怖,那么黑!当初她是瞎了眼才抛弃她的卿卿,她的月月,她的黎黎,她的。。。。。。和他比起来,他们简直比白纸还干净!又是某夜,一身乞丐服的某女苦逼的仰天长啸,“草泥马,老天爷,老娘恨你!!”那凄厉的声音在空旷的草原上久久回荡。【据说这是作者抽风的分界线】
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    一次裸奔捡到半神神格,圣堂底层的新嫩弟子王猛开始了华丽的传说,拥有五行体,逆藏神格,横行三界,有装逼有热血有妹纸。
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    “姨娘,夫人似乎断气了~”“哼!这么一碗药都下去了,难道她还能活着不成?”“那这······”一个年纪稍长的人朝着这位称作姨娘的人示意了一下自己手中的婴儿,似乎有些犹豫,“这好歹是个男孩,现在夫人已经死了,如果姨娘把他占为己有,然后得了这府中的中馈······”“嬷嬷?!”女子也不等她的话说完,就打断了她,“你记住了,我恨死了这个女人,她的儿子,只能随着她去,我就是以后自己生不出儿子,抱养别人的,也不会要她的。把他给我扔马桶里面溺了,对外就说一出生就死了!”猩红的嘴唇,吐出来的话却是格外的渗人。嬷嬷还想说什么,动了动嘴,却是一句话也没有说,转身朝着后面放着马桶的地方走去。却是没有发现旁边地上一个穿着有些破旧的衣服的小女孩此刻正瞪大了眼睛看着她们两。这是什么情况?自己不是被炸死了吗?怎么会······于此同时,脑中不断有记忆闪现出来,她们是自己的母亲和刚出生的弟弟啊?!不行,先救人。转头看见旁边谁绣花留下的针线跟剪刀,想到自己前世的身手,拿起一根绣花针就朝着那个嬷嬷飞了过去,却在半路上掉落下来,暗骂一声,这人是什么破身体。却引得那两个人听见动静看了过来。女人阴狠的盯着她,“你居然没有死?”微微眯起眼睛,自己的前身也是被她们弄死的了,看样子她们谁也不会放过,抓起旁边的剪刀就冲了过去。随着几声惨叫声,从此以后,府中府外都传遍了她的“美名”——凤家大小姐心肠歹毒,刺伤了府中无数的人,宛如一个疯子。