（二）次要检查
中间代谢产物正常值（37℃）
1.ATP（4.23+-0.29）μmol/gHb，PK缺乏时较正常降低2个标准差以上。
2.2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）（12.27+-1.87）μmol/gHb，PK缺陷时较正常增加2倍以上。
3.磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）（12.2+-2.2）μmol/LRBC，PK缺陷时较正常增加2个标准差以上。
4.2-磷酸甘油酸（2-PG）（7.3+-2.5）μmol/LRBC，PK缺陷时较正常增加2个标准差。
（三）检查注意事项
1.细胞PK缺乏所致新生儿高胆红素血症
（1）生后早期（多为1周内）出现黄疸，其血清总胆红素超过205.2μmol/L，未成熟儿超过256.5μmol/L，主要为间接胆红素增高。
（2）有溶血的其他证据（如贫血、网织红细胞增多、尿胆原增加等）。
（3）符合PK缺乏的实验诊断标准。
具备（1）、（2）、（3）项，又排除了其他原因所致的黄疸者可确诊；不具备第（2）项和（或）有其他原因并存者，应疑诊为红细胞PK缺乏所致。
2.红细胞PK缺乏所致先天性非球形红细胞溶血性贫血（1）呈慢性溶血经过，有脾大、黄疸、贫血。
（2）符合PK缺乏的实验诊断标准。
（3）排除其他红细胞酶病及血红蛋白病。
（4）排除继发性PKD。
符合以上4项方可诊断为遗传性PKD所致的先天性非球形红细胞溶血性贫血。
治疗要点
1.输血在出生后前几年，严重贫血的最佳治疗措施是静脉滴注红细胞，血红蛋白浓度维持在80~100g/L以上不影响儿童生长和发育，并减少危及生命的再生障碍性贫血危象。然而决定输血最重要的是根据患者对贫血的耐受性而非仅是血红蛋白的水平。由于患者红细胞2，3-DPG水平增高，中重度贫血时可无明显不适。
2.脾切除治疗可使患者长时间地控制贫血。由于出生后前几年在无脾状态下有发生严重败血症的危险，故患者行脾切除术至少要5~10岁后。脾切除术可使预后改善，但并不能纠正溶血状态。在术前需要输血者，术后则可能不需要输注。较年轻儿童经过快速的造血生长“追赶”期，运动耐受性改善。尽管不能完全排除再生障碍性贫血危象的发生的可能，但发生后常较轻。术后经过改善初期后，血红蛋白可能逐渐降低。患者术后网红细胞数量增加时，说明不完全代偿性溶血过程持续存在。在选择患者行脾切除术时，红细胞生存期及脾血容量的术前评估意义不大，因为部分患者肝是红细胞破坏的主要场所，脾似乎破坏缺陷更严重的红细胞。总之，贫血越严重，则脾切除效果越好。
3.药物治疗在体外水杨酸盐反向影响PK缺陷性细胞的能量代谢，这种现象的临床意义一旦确定，则可以在严格的血液学监护下应用水杨酸盐。还观察到患严重PK缺乏症的女性患者应用口服避孕药时溶血增加。
4.其他治疗异基因骨髓移植（Allo-BMT）或外周血干细胞移植（Allo-PBSCT）或脐血移植PK缺乏症，所致严重溶血性贫血患者如需反复输血才能维持生命，Allo-BMT或Allo-PBSCT是唯一的根治手段。
温抗体型自身免疫性溶血性贫血
温抗体型自身免疫性溶血性贫血（AIHA）与红细胞的最适反应温度为35~40℃的自身抗体称为温抗体，又可分为不完全性温性抗体及温性自身溶血素。温抗体又可依据化学结构不同分为IgG、IgM、IgA三类；IgG温抗体又可分为IgG1、IgG2、IgG3和IgG4亚型。据统计单纯不完全温性自身抗体约占所有自身抗体的68.9%。IgG温性不完全抗体主要是IgG1和IgG3，IgG2与IgG4少见。
临床特点
1.主要表现原发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者多为女性，年龄不限。临床表现多样化，轻重不一，以慢性多见。
急性发病多发生于小儿，特别是伴有感染者，偶见于成年。起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐和腹泻。症状极严重，可有休克及神经系统表现，如头痛、烦躁以致昏迷。慢性起病可先有头昏及全身虚弱，数月后才发现贫血，程度不等。
2.次要表现半数患者有脾大，1/3有黄疸及肝大。继发性自身免疫性溶血性贫血常伴有原发疾病的临床表现。
3.误诊分析若近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可诊断为温抗体型自身免疫性溶血性贫血。如抗人球蛋白试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾术有效，除外其他溶血性贫血（特别是遗传性球形细胞增多症），可诊断抗人球蛋白试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。
辅助检查
1.首要检查
（1）贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血现象。外周血涂片上可见多量球形细胞及数量不等的幼红细胞，偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。
（2）抗人球蛋白试验直接试验阳性，主要抗IgG和抗C3型，偶有抗IgA型，间接试验可为阳性或阴性。
2.次要检查
（1）骨髓涂片呈幼红细胞增生象，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。
（2）再生障碍性贫血危象时网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍，血象呈全血细胞减少。
治疗要点
1.积极寻找病因如淋巴瘤引起的继发性AIHA，化疗缓解后溶血也可纠正。
2.肾上腺皮质激素为首选药物。一般口服泼尼松40~60mg/d。使用足量糖皮质激素达21日而无效，须及时改换其他疗法。如口服泼尼松有效，待红细胞数接近正常后每周减量1次，每次减10mg/d，直至为30mg/d。以后放慢减量速度为每隔1~2周从每日量中减去5mg，直至为10~15mg/d，维持2~3个月，然后再每隔2周在每日量中减去2.5mg。如出现复发，则需回复至先前最后1次有效剂量，至获得疗效为止。如每日至少需20mg泼尼松才能维持血象缓解，应考虑其他疗法。仅有15%~20%的患者在撤除糖皮质激素后能获得长期缓解。
3.脾切除脾既是温抗体型AIHA致敏红细胞破坏的主要场所，又是产生抗体的器官。如果肾上腺皮质激素无效，或患者须长期应用较大剂量糖皮质激素（泼尼松20mg/d以上）才能维持缓解者，或因糖皮质激素的不良反应明显无法继续使用时，均可考虑脾切除。
4.免疫抑制剂应用细胞毒药物免疫抑制剂的指征：栙糖皮质激素或切脾不能缓解者；栚脾切除有禁忌证者；栛泼尼松每日维持量大于10~20mg者。最常使用的药物有硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥（瘤可宁）和甲氨蝶呤等。硫唑嘌呤是较有效的免疫抑制剂，100~150mg/d，口服。根据初步报道约33%的患者有效。
硫唑嘌呤要用到10日以上才能显效，如4周内还未见效应更换药物。硫唑嘌呤开始口服时同时给小剂量糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d），待血象缓解后先将激素减量以至停用，应用免疫抑制剂的总疗程为半年左右。
5.其他药物达那唑与肾上腺皮质激素合用有协同作用。
环孢素也可选用。大剂量静脉注射人血丙种球蛋白的疗效不及特发性血小板减少性紫癜。患者应长期补充叶酸。
6.输血
（1）AIHA患者应尽可能避免输血（包括成分血），输血仅适用于暴发型AIHA、溶血危象，以及极重度贫血短期内可能危及生命者。AIHA输血后多有严重反应，甚至加重溶血，因为红细胞的自身抗体同样可破坏输入的红细胞。输血前应严格交叉配伍试验，自身抗体的血型抗原特异性以及体内有无同族抗体等均需在输血前详加检查。
（2）温抗体所针对的血型抗原主要是红细胞Rh抗原系统，针对Rh系统的主要抗原，有温抗体Rh抗原的特异性，因此，配血时应避开患者温抗体所针对的血型抗原。
7.血浆置换疗法适用于严重病例特别是Evan"s综合征，但效果是暂时的，无根治作用，因为IgG抗体主要在红细胞表面，血浆中很少。
冷凝集素综合征
冷凝集素综合征（CAS）是由于自身反应性红细胞凝集及冷诱导因素导致慢性溶血性贫血和微循环栓塞为特征的一组疾病。冷凝集素主要为IgM抗体，这种冷抗体在31℃以下温度时能作用于自身的红细胞抗原而发生可逆性的红细胞凝集。当体表皮肤温度较低时，凝集的红细胞阻塞微循环而发生发绀，可伴有较轻的溶血。本病主要发生于中老年人，与温抗体AIHA相比，本病相对少见。
临床特点
1.临床表现寒冷环境下表现为耳郭、鼻尖、手指发绀，但一经加温即可消失。慢性轻至中度贫血，可有黄疸。继发于感染的冷凝集素综合征患者，溶血常为自限性且轻微。
2.误诊分析
（1）避免漏诊：冷凝集素阳性，效价较高（>；1：40），结合临床表现和其他实验室检查，可诊断冷凝集素综合征。
（2）避免误诊：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：冷抗体型自身免疫溶血性贫血特别是冷凝集素综合征，因其溶血因IgG结合补体所致，故可出现酸溶血试验和糖水溶血试验阳性，与PNH类似。但PNH患者没有冷抗体，冷抗体患者没有PNH细胞（PNH细胞缺乏CD55和CD59等GPI锚接蛋白）。据此可鉴别诊断。
辅助检查
1.首要检查
（1）冷凝集试验阳性，4度效价可高至1：1000甚至1：16000，在30℃时在清蛋白或生理盐水内，凝集素效价仍很高者有诊断意义。
（2）抗人球蛋白试验直接阳性，几乎均为C3型。
2.次要检查慢性轻至中度贫血，周围血中无红细胞畸形，可由轻度高胆红素血症，反复发作者可有含铁血黄素尿。
治疗要点
1.寻找潜在的疾病，一旦确定，即予以适当的治疗。
2.苯丁酸氮芥在有些患者有降低血清中冷凝集素IgM抗体合成的作用，降低溶血率。输血应尽量避免，除非病情危重，必要时可酌情输洗涤红细胞。对溶血严重者可行血浆置换治疗。
阵发性冷性血红蛋白尿
阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）是全身或局部受寒后突发的以血红蛋白尿为特征的一种罕见疾病，本病占AIHA的1.7%~5.1%。在所有的年龄组均可发病，但以儿童为常见。原发性PCH和继发于晚期或先天性梅毒PCH现在少见。现今PCH大多数继发性感染，急性发作，病程短暂，除梅毒外，水痘、传染性单核细胞增多症、支原体肺炎、麻疹、腮腺炎、腺病毒、流感病毒、流感嗜血杆菌等均可引起PCH。
临床特点
（一）临床表现
诱发溶血的因素多为受寒后急性发病，但也有不明显者。数分钟或数小时后出现，短暂的寒战，发热（高达40℃）、全身无力、腹部不适、腰背及下肢疼痛、恶心、呕吐。随后第1次尿液为血红蛋白尿，呈暗红色或黑色。从出现症状至血红蛋白尿发作数分钟至8小时。急性全身反应及血红蛋白尿可在几小时内消失，也可持续数日。患者有脾大及高胆红素血症。反复发作后可有含铁血黄素尿。全身症状较CAS为显著。梅毒引起的PCH患者可有Raynaud综合征。
（二）误诊分析
1.避免漏诊有典型临床表现外，冷热溶血试验阳性为诊断本病的依据。Coomb"s试验阳性C3型。
2.避免误诊
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿症：多为慢性病程，反复出现的血红蛋白尿。实验室检查Ham试验（+），特异性抗体CD55、CD59阴性细胞升高。
（2）温抗体型自身免疫性溶血性贫血：急性发病时可有类似的临床表现及一过性血红蛋白尿，但诱因不同，冷热溶血试验阴性。
辅助检查
1.首要检查
（1）冷热溶血试验阳性。
（2）Coomb"s试验阳性C3型。
2.次要检查严重贫血，血红蛋白尿。
3.检查注意事项
（1）PCH是有明确诱因的一种罕见疾病：以儿童为多见，所以有血红蛋白尿的患者首先应除外其他疾病，其次再考虑PCH。
（2）直接Coomb"s试验：在血红蛋白尿发作时可呈阳性，发作后间歇期很快转阴性，应注意标本送检时间。Coomb"s试验应做单抗补体的抗血清试验阳性率可提高。
（3）阵发性冷性血红蛋白尿症有原发性与继发性之分：过去认为在继发性疾病中仅发生在梅毒，近年认为与病毒感染性疾病有关，如传染性单核细胞增多症、支原体肺炎、麻疹、腮腺炎、病毒性肝炎等，应给予充分的注意。
治疗要点
PCH尚无有效治疗药物，以保暖及支持治疗为主，若继发于梅毒等疾病则应主要治疗原发病。
高铁血红蛋白血症
正常情况下血红蛋白（Hb）含二价铁，在肺中与氧结合，至组织中释放氧，在氧合过程中一小部分血红蛋白的铁被氧化成三价铁，称为高铁血红蛋白（MHb），为棕褐色色素。正常人血中所含的高铁血红蛋白相当于血红蛋白总量的0.4%~1.7%。
高铁血红蛋白不能携氧，但仍可被还原为血红蛋白。当血中高铁血红蛋白增多时称为高铁血红蛋白血症。高铁血红蛋白血症可由药物及氧化剂所致，称为中毒性高铁血红蛋白血症，也可由于遗传性红细胞还原酶的缺陷所致，称为遗传性高铁血红蛋白血症。
临床特点
（一）临床表现
高铁血红蛋白血症发病可急可缓，口唇、黏膜、甲床呈明显青灰色发绀。多有服用某些药物或接触毒物的病史，可集体发病。
突发者症状明显，伴有头痛、乏力等。严重者血中MHb含量超过50%~70%，可出现意识障碍，甚至危及生命。
（二）误诊分析
1.避免误诊诊断依据临床表现及实验室检查。
2.避免误诊
（1）还原血红蛋白增多：由于心肺功能异常，血中还原血红蛋白增至50g/L以上时即表现发绀，是最常见的发绀原因。但血液一旦接触空气会立即转变成鲜红色。
（2）异常血红蛋白病：其特点是有特征性的吸收光谱，而且不能被还原。另外，有些异常血红蛋白影响了与氧的亲和力，更易放氧，会导致血液中的去氧血红蛋白含量增高，可出现家族性发绀。
