缺铁性贫血
缺铁性贫血是指由于体内储存的铁消耗殆尽而不能满足正常红细胞生成的需要时发生的贫血。在早期主要表现为铁减少，随着疾病的进展，逐渐出现贫血的表现，缺铁性贫血是铁缺乏症的最严重状态，患者表现为特征性的小细胞低色素性贫血。对于缺铁性贫血，需要根据患者的年龄和性别特点寻找潜在的慢性失血。
主诉
患者的主诉主要涉及贫血、铁缺乏的特殊表现以及造成缺铁的基础疾病。
1.贫血主诉一般常见的主诉包括头晕、乏力、眼花、耳鸣、心悸、活动后气短以及容易疲倦等，主要与组织供血不足有关，不具有特异性。
2.铁缺乏主诉一些儿童可以表现为“异食癖”，患儿可能控制不住的进食某些“食物”，比如冰块、泥土、淀粉或挂面等，补充铁剂后可能会有好转。
临床特点
（一）主要表现
缺铁性贫血患者一般具有贫血的非特异性症状以及导致缺铁性贫血的基础疾病的相关症状。
1.因为铁元素不仅参与造血，还是体内许多酶的活性成分，因此在缺铁的情况下患者可以出现毛发干枯、口唇角化或口角炎、舌乳头萎缩、舌炎、反甲或指甲扁平、失去光泽。部分患者可出现脾大。
2.少数患者出现吞咽困难，是由于在下咽部和食管交接处形成黏膜网，进而形成袖口样结构，束缚食管的开口，这种特殊现象在欧洲的患者中比较多见。
3.小细胞低色素是本病血象的特点。
（二）次要表现
儿童生长发育迟缓或行为异常，表现为烦躁、易怒、上课注意力不集中及学习成绩下降。部分患儿可有异食癖。
（三）误诊分析
1.避免漏诊缺铁性贫血的诊断比较容易，但是注意不要忽视患者可能潜在的基础疾病，尤其是老年患者的消化道肿瘤，如果能够早期发现，患者可有治愈的机会。其他的潜在疾病如果不能发现，可能会影响到补铁治疗的疗效，或是疾病在短期内复发。
2.避免误诊本病血象以小细胞低色素为主要特点，但是在诊断过程中需要注意除外其他表现为小细胞的贫血性疾病，主要包括慢性病性贫血、铁粒幼细胞性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血。
（1）珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）：常有家族史，幼年发病，血片中可见红细胞具有典型的“靶状”形态学表现，血红蛋白电泳中可见胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增加，患者的血清铁及转铁蛋白饱和度、骨髓可染铁均增多。
（2）铁粒幼细胞性贫血：临床上不多见，好发于老年人，主要是由于铁利用障碍。常为小细胞正色素性贫血。血清铁增高而总铁结合力正常，故转铁蛋白饱和度增高。骨髓中铁颗粒及铁粒幼细胞明显增多，可见到多数环状铁粒幼细胞。血清铁蛋白的水平也增高。
（3）慢性病性贫血：常见于长期的慢性感染以及一些肿瘤，铁的分布异常，储存铁增加，但是不能用于红细胞的造血过程，患者血清铁降低，但总铁结合力不会增加或有降低，故转铁蛋白饱和度正常或稍增加，血清铁蛋白常有增高，骨髓中铁粒幼细胞数量减少，巨噬细胞内铁粒及含铁血黄素颗粒明显增多。
辅助检查
1.首要检查
（1）血常规：除了血红蛋白有不同程度的降低以外，红细胞指数对于提示诊断具有很大价值，典型患者出现平均血细胞比容的明显下降、平均红细胞血红蛋白含量的下降，血细胞比容分布曲线向左移位，一些患者在此前如果输过血的话，可能会出现红细胞比积分布曲线的双峰。一些患者还可有轻度的血小板计数升高。
贫血患者在诊断初期需要进行外周血网织红细胞计数，这不仅可以初步确定贫血患者下一步诊断的大体方向，而且对于缺铁性贫血患者，还可以用于日后诊断性治疗的对比；患者在有效的补铁治疗后，在血红蛋白升高之前，首先是外周血网织红细胞水平的升高，即“网织红细胞反应”，这可以进一步确定诊断。
缺铁性贫血患者血清铁蛋白水平降低，血清铁蛋白是铁储存的一个敏感的指标，在疾病的早期即可以明显降低。
（2）骨髓涂片检查：主要是红细胞系列的增生，增生的红细胞具有典型的形态学特点，成熟红细胞体积小，中心浅染区扩大；铁染色很少见到可染的铁。
（3）血清铁测定：血清铁降低（8.95μmol/L），总铁结合力增高（64.44μmol/L），故转铁蛋白饱和度降低，由于血清铁的测定波动大，影响因素较多，在判断结果时，应结合临床考虑，在妇女月经前2~3日、妊娠后3个月，血清铁和总铁结合力均会降低，但不一定表示缺铁。
（4）血清铁蛋白测定：血清铁蛋白低于12μg/L，缺铁性贫血患者骨髓红系细胞内及细胞外铁染色均减少或缺如。
2.次要检查此外要进行基础疾病的筛查，比如子宫肌瘤的妇科超声检查可能发现子宫肌瘤的征象；消化性溃疡患者造影或胃镜检查可能发现龛影或相应的溃疡；消化道肿瘤的影像学或内镜检查有利于早期疾病的发现，粪隐血试验阳性，可以考虑作为消化道肿瘤的筛查。
3.检查注意事项国内提出的缺铁性贫血诊断标准中有较多的实验室检查指标，在一些基层单位不具备检查的条件，如果患者有明确的缺铁性贫血诱因，临床上有典型的缺铁性贫血的表现，血象符合典型的小细胞低色素性贫血，则可给予诊断性治疗，在治疗过程中注意观察网织红细胞反应，骨髓的检查并不是必需的。
当然，也要注意其他的一些表现为小细胞性贫血的疾病，这些患者补铁治疗无效，且一些患者可能存在着铁的超负荷，所以盲目的补铁可能加重铁超负荷。
缺铁性贫血患者，更主要的是需要通过一些辅助检查，明确发生缺铁性贫血的一些初始疾病，尤其是女性的子宫肌瘤和老年患者的消化道肿瘤性疾病；就原发病给予针对性的治疗，不仅使补铁治疗更为有效，还可以使一些疾病（尤其是肿瘤性疾病）能够得到及时的治疗。
治疗要点
（一）治疗原则
治疗原则为补充铁剂、去除病因。
（二）具体治疗方法
1.基本治疗
（1）去除病因：视患者具体情况而定。对于局限的消化道恶性肿瘤，要在早期进行手术切除，术前视患者的血红蛋白水平、心肺功能情况以及患者的耐受情况确定是否需要进行成分输血，一般在心肺功能代偿良好的情况下，患者80g/L的血红蛋白可以很好的耐受手术。考虑到缺铁性贫血补铁治疗肯定的疗效、输血相关的不良反应，一般不将成分输血在临床常规应用。
（2）饮食：铁摄入不足或丢失过多，均可以导致缺铁性贫血的发生，所以合理的饮食，不仅可以预防缺铁性贫血的发生，在一定程度上还可以对治疗有辅助作用。在病情允许的情况下，可以适当增加动物内脏，尤其是猪肝等的进食；有研究显示，日常生活中以铁锅炒菜，足以满足生理情况下机体的铁需求量。在补铁治疗期间，需要注意避免影响铁吸收的一些药物或饮食，比如浓茶等。
2.药物治疗
（1）补充铁剂：首选口服补铁，既安全、有效，又可以避免静脉铁剂的多种不良反应。常用药物有硫酸亚铁和琥珀酸亚铁（后者的消化道反应可能比较少一些），剂量一般为0.2g，每日3次。在口服补铁的过程中要避免饮食因素影响铁剂的吸收，比如避免浓茶等；抑酸治疗有时也会影响到铁剂的吸收，也需要引起注意。一般在口服补铁10日左右出现网织红细胞反应，随后出现血红蛋白水平的升高。口服补铁需要持续到血红蛋白正常以后的3个月，以补充体内的储存铁。
在诊断明确的前提下，如果补铁疗效不明显，需要注意下列情况，及时纠正：原发病是否已经得到很好的控制；患者是否具有很好的依从性，能按时、按量服药；是否有影响铁剂吸收的因素等。
（2）具体药物选择：琥珀酸亚铁0.1g，每日3次，口服，直到血红蛋白恢复正常后再继续用药3个月。
静脉补铁不良反应大，所以一般不作为常规治疗方法。
（三）并发症治疗
1.儿童并发异食癖一般不需要特殊治疗，随着缺铁的纠正，一般能自行恢复。
2.缺铁性贫血并发食管蹼影响进食，可以考虑进行外科治疗。
（四）治疗注意事项
1.补铁治疗过程中需要避免影响铁吸收的药物和食物，如浓茶以及一些含鞣酸比较多的食物，这些食物可以和消化道中的铁剂络合，从而降低铁剂的吸收。
2.必要时合用胃液素、稀盐酸可以促进铁的吸收。
3.只有还原状态的二价铁才可以被吸收，患者在补铁治疗过程中可以合用维生素C。
巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血是由叶酸和（或）维生素B12缺乏导致的贫血，临床以大细胞性贫血为主要表现，部分患者可以出现白细胞、血小板减少。在叶酸缺乏的病因中，常见有摄入不足、需要增加、药物影响等；在维生素B12缺乏的病因中，常见有摄入不足、内因子缺乏、严重的胰腺外分泌不足以及小肠内大量细菌或寄生虫繁殖、截留等多种原因。
主诉
本病起病较隐袭，患者的主诉常和贫血相关，有时可以出现胃肠道和神经系统症状。
1.贫血相关的主诉患者可以有诸如乏力、头晕、活动后心慌气短和心悸等症状。本病患者骨髓中可以出现原位溶血，患者表现为轻度的黄疸，面色苍白发黄。有时因为血小板和白细胞的减少，患者可能会出现轻度的出血和感染相关的主诉。
2.消化道的症状主要是反复发作的舌炎，患者舌面光滑，有时可以有味觉减退、食欲缺乏等主诉，一些患者可以出现腹胀、腹泻以及便秘。根据原发疾病的不同，患者还可以有原发病相关的一些主诉。
3.神经系统相关的一些主诉常见于维生素B12缺乏的患者。患者常表现为乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难等，主要是脊髓后、侧索以及周围神经受损所致。叶酸缺乏的患者多表现为精神症状。
临床特点
（一）主要表现
患者主要表现为与贫血相关的一些症状，包括乏力、头晕、活动后心慌气短等。此外维生素B12缺乏患者的神经系统症状也需要引起重视，包括前述的手足麻木、感觉障碍、步态不稳、行走困难等。
（二）次要表现
患者还可以有消化道症状和原发病的一些表现。患者可以出现舌炎、味觉减退、食欲缺乏、腹胀、腹泻和便秘。
（三）误诊分析
1.避免漏诊临床工作者需要提高对本病的认识，避免漏诊。只要有相应的病史和临床表现、血象呈大细胞表现，均需考虑到本病的可能，尤其是存在中性粒细胞分叶过多以及骨髓出现典型巨幼性改变，一般即可做出诊断。膳食因素、酗酒等常作为本病的病因引起疾病，一些特殊的医疗相关因素，比如血液透析、化学药物治疗、胃肠道手术；以及一些疾病，如甲状腺功能亢进、溶血性贫血、恶性肿瘤、萎缩性胃炎以及一些皮肤病等也常作为本病的病因导致疾病的发生。
2.避免误诊巨幼细胞性贫血需要和再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血等进行鉴别，以避免误诊。
（1）再生障碍性贫血：以三系血细胞减少为特点，而巨幼细胞性贫血在疾病的一定阶段也可以出现全血细胞减少。但是与再生障碍性贫血不同的是，巨幼细胞性贫血患者骨髓中往往存在红细胞系列的代偿性增生，患者对叶酸和维生素B12补充治疗反应好，而再生障碍性贫血对一般的抗贫血治疗无效。
（2）骨髓增生异常综合征：骨髓增生异常综合征有时可以出现红细胞系列的巨变；巨幼细胞性贫血因DNA合成障碍，患者骨髓细胞可以出现轻度病态造血的表现，但往往仅局限在红细胞系列，由此可以进行鉴别。在诊断性治疗方面，骨髓增生异常综合征对补充叶酸、维生素B12一般没有反应。
（3）溶血性贫血：巨幼细胞性贫血骨髓中存在无效造血，从而导致原位溶血，患者临床上不仅出现贫血，还可以出现黄疸等表现，需要和溶血性贫血进行鉴别。巨幼细胞性贫血患者的黄疸大多为轻度，细胞学检查可以见到巨幼样变，中性粒细胞可以有核分裂过多的表现，由此可以进行鉴别。
辅助检查
1.首要检查
（1）血象：典型的表现是大细胞性贫血，平均红细胞体积（MCV）一般大于100fl，白细胞和血小板可有轻度的减低。血涂片可见中性粒细胞分叶过多的表现，有时可以见到巨大血小板，网织红细胞正常或轻度升高。
（2）骨髓象：骨髓增生活跃，红系增生明显，粒系、红系、巨核细胞系均可以见到巨幼变，其中尤其以红细胞系列明显。红系胞浆/胞核发育不平衡。
（3）血清叶酸和维生素B12水平测定：正常血清叶酸的水平是2.5~20ng/ml，维生素B12的水平是200~900pg/ml。
2.次要检查
（1）红细胞内叶酸测定：红细胞叶酸不受短期内叶酸摄入的影响，可以较好的反应体内叶酸的储备情况，低于100ng/ml表示有叶酸缺乏的存在。
（2）血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定：用于判断患者叶酸和维生素B12的缺乏。血清高半胱氨酸在叶酸缺乏和维生素B12缺乏时均升高；甲基丙二酸水平的升高见于维生素B12缺乏的患者。
（3）内因子抗体测定：是恶性贫血的筛选方法之一，如果内因子抗体阳性，需要进一步进行维生素B12吸收试验。
（4）维生素B12吸收试验：用来判断维生素B12缺乏的原因。
（5）生化检查可以见到间接胆红素的轻度升高，血清铁及转铁蛋白饱和度增高。恶性贫血患者胃内的游离胃酸消失。
3.检查注意事项对于血清叶酸和维生素水平测定，需要注意的是，此两种维生素均存在于细胞内，一些正常人的维生素B12水平也可低于正常水平，而巨幼细胞性贫血的患者，其叶酸和维生素B12水平可能在正常范围之内，所以不能单纯根据叶酸和维生素B12水平测定来确定其缺乏的诊断。
治疗要点
（一）治疗原则
1.治疗基础疾病，去除病因；加强营养知识教育，纠正不良饮食习惯。
2.补充叶酸和维生素B12。
（二）具体治疗方法
1.基本治疗
（1）针对原发病的治疗。
（2）补充叶酸和维生素B12。
2.药物治疗
（1）叶酸：每次5~10mg，每日3次，口服；对于肠道吸收障碍的患者或不能经口补充的患者，可以给予肌内注射四氢叶酸钙，每次5~10mg，每日1次，直到血红蛋白正常，一般不需要维持治疗。
（2）维生素B12：每次100mg，每日1次，肌内注射。直到血红蛋白恢复正常。
（三）并发症治疗
1.中度或极重度贫血的患者，紧急情况下可以考虑输血，但是临床医师需要权衡输血的益处以及相应感染并发症、费用的问题。
2.患者出血、感染需要考虑止血药物治疗和抗生素治疗。
3.神经系统并发症有时恢复比较慢，需要考虑大剂量、长疗程应用维生素B12。
（四）治疗注意事项
1.对于恶性贫血或胃全切、回肠切除的患者，需要考虑终生维持治疗，药物的剂量是100mg，每月1次，肌内注射。
