（第一节）表面麻醉
表面麻醉是应用渗透性强的局部麻醉药物施于黏膜表面，阻滞黏膜下神经末梢，使黏膜产生麻醉作用的方法。
(一)适应证表面麻醉常用于口腔黏膜、鼻腔黏膜、咽喉黏膜、气管黏膜、眼结膜、角膜及尿道黏膜。
(二)禁忌证对局部麻醉药物丁卡因和利多卡因过敏者；局部有感染未得到有效控制；睑腺炎(麦粒肿)未成熟。
(三)常用麻醉药物表面麻醉常用麻醉药物有丁卡因和利多卡因。
1.丁卡因(地卡因)(1)药物特点：栙丁卡因是一种长效局部麻醉药物，起效时间需10~15分钟，时效达3小时以上；栚麻醉强度和毒性都是普鲁卡因的10倍；栛丁卡因水解速度较普鲁卡因慢2/3；栜有较强的组织渗透性和扩散性。
(2)用药和剂量：栙1%丁卡因溶液用于眼科角膜表面麻醉。剂量为：
一次用药量30mg；栚2%丁卡因溶液用于口腔黏膜、鼻腔黏膜、咽喉黏膜及气管黏膜的表面麻醉。剂量不超过40mg。
2.利多卡因(赛罗卡因)(1)药物特点：栙利多卡因为酰胺类中效局部麻醉药物；栚起效快，起效时间5分钟，时效15~30分钟；栛有较强的组织渗透性和扩散性；栜药物毒性随药物浓度增高而增加。该药0.5%溶液毒性与普鲁卡因相似；1%溶液毒性则比普鲁卡因大40%；2%溶液毒性比普鲁卡因大1倍。
(2)用药和剂量：成人应用4%溶液，幼儿、小儿则用2%溶液，用量不超过200mg。
(四)麻醉方法一般口腔、咽喉、气管采用喷雾法，眼科手术用滴入法，鼻腔手术采用棉片涂敷法，尿道则用灌入法。
(五)注意事项1.浸渍局部麻醉药物的棉片填敷于黏膜表面之前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。
2.不同部位的黏膜吸收局部麻醉药物的速度不同，尤其气管及支气管黏膜，局部麻醉药物吸收最快，应严格控制药物剂量并准备好急救物品及药品。
3.表面麻醉前须注射阿托品，避免唾液或分泌物妨碍局部麻醉药物的吸收。
（第二节）局部浸润麻醉
将局部麻醉药物注射于手术区的组织内，使其吸收并均匀分布阻滞神经末梢疼痛传导的麻醉方法，称为局部浸润麻醉。
(一)适应证
局部浸润麻醉适应于躯体表浅位置的肿物切除术及外伤清创缝合术。
(二)禁忌证
感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。
(三)常用药物
1.1%氯普鲁卡因溶液一次最大剂量800~1000mg。起效时间为6~12分钟，作用时间为40~60分钟。
2.0.5%普鲁卡因溶液，一次用药极量为1g，起效时间为4~6分钟，作用时间为45~60分钟。
3.0.5%~1%利多卡因溶液，一次用药极量为400mg。起效时间为5分钟，作用时间为60~90分钟。
4.0.25%罗哌卡因溶液，成人安全剂量为200mg，起效时间为7分钟，作用时间为120~180分钟。
(四)操作方法
先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后则出现橘皮样隆起，称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作形成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局部麻醉药物，即可切开皮肤和皮下组织。上述操作法的目的是使患者只在第一针刺入时有痛感。如手术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌肉后如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，使整个手术区域均受到阻滞，可获得良好镇痛和肌肉松弛作用。
(五)注意事项
1.注入局部麻醉药物要深入至下层组织，逐层浸润膜面、肌膜下和骨膜。有粗大神经通过，局部麻醉药物液量应加大，必要时提高药物浓度。
2.注入组织内的药液需有一定容积，在组织内形成张力，借水压作用使药液与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果。
3.为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度，可应用0.25%普鲁卡因。
4.每次注药前都要回抽，以免误注入血管内。
5.实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药。
6.药液中含肾上腺素浓度1暶(20~40)万(即2.5~5毺g/ml)可减缓局部麻醉药物的吸收，延长作用时间。
（第三节）静脉局部麻醉
肢体近端上止血带，由远端静脉注入局部麻醉药物以阻滞止血带以下部位疼痛传导的方法，称为静脉局部麻醉。在正确实施的情况下，静脉局部麻醉技术能够产生良好的镇痛和运动神经阻滞作用。如果操作者训练有素而且设备完善，合理应用静脉局部麻醉也具有很好的安全性。
(一)适应证
静脉局部麻醉主要适用于时间在30~90分钟的上肢和下肢远端手术，例如关节脱臼和骨折的复位固定术、伤口清创术、异物取出术、腕关节和踝关节镜检查术、腕管减压术、肌腱修复术、脓肿和甲沟炎切开引流术、四肢的大面积清创缝合术、神经瘤切除术、截指(趾)术、疼痛性瘢痕切除术及皮肤移植术。静脉局部麻醉效果满意而且安全。由于通常很少需要辅助用药，所以尤其适用于实施短小门诊手术的患者。
(二)禁忌证
1.对局部麻醉药物过敏者禁用。
2.阿斯综合征(急性心源性脑缺血综合征)、预激综合征、严重心传导阻滞(包括窦房、房室及心室内传导阻滞)患者禁用。
(三)药物与剂量
1.利多卡因是最常用的局部麻醉药物。上肢手术应用0.25%利多卡因40~50ml；下肢手术可用0.5%利多卡因60~80ml。
2.氯普鲁卡因10%的患者可出现静脉炎，布比卡因效果好，但有松止血带后因心脏毒性致死的病例。
(四)操作方法
1.按常规术前准备、监测和建立静脉通路。在手术侧肢体建立静脉通路并保证通畅。
2.在肢体近端缚两套止血带。
3.抬高肢体2~3分钟，用弹力绷带驱除肢体的血液。
4.将止血带充气加压超过该侧肢体收缩压，先给远端止血带充气加压，然后将近端止血带充气加压至19.95~26.6kPa(150~200mmHg)，松开远端止血带。把肢体放平，解除弹力绷带。
5.经静脉通路缓慢注射局部麻醉药物，一般3~10分钟产生麻醉作用。
6.在止血带充气后30~45分钟患者出现近端止血带处疼痛，此时将远端止血带充气加压至150~200mmHg，松开近端止血带。
7.若手术在90分钟内未完成，而麻醉已消退，最好间歇放松止血带。
恢复肢体循环1分钟后，再次充气并注射局部麻醉药物首次量的1/2。
8.手术结束后远端止血带减压30秒，再加压至19.95kPa(150mmHg)2分钟。如此重复2次后，可将远端止血带松开。
9.重点观察患者有无局部麻醉药物中毒表现。5~10分钟内若无异常可将患者送出手术室。
(五)注意事项注药后20分钟内不可放松止血带；充气时间不宜超过90分钟；下肢踝部以下手术注意深浅静脉之间交通支问题，影响麻醉效果且易产生中毒反应。
（第四节）臂神经丛阻滞
臂神经丛是由C5~8胸脊神经的前支组成，有时C4及T2脊神经前支发出的小分支也加入。组成臂丛的脊神经出椎间孔后，走向外侧，其中C5~7前支沿相应横突的脊神经沟走行，在锁骨上部，前、中斜角肌的肌间沟分上、中、下干。三神经干经肌间沟下缘穿出，伴锁骨下动脉下行，在锁骨中点和第1肋之间进入腋窝顶部包绕腋动脉，形成4个终末分支：肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经，支配上肢的感觉和运动。
(一)适应证及禁忌证
1.适应证
(1)肌间沟法适用于上臂中、上1/3及桡侧手术，尺侧易出现阻滞不全。
(2)锁骨上法适用于上臂1/3以下的手术。
(3)腋路阻滞适用于肘关节以下的手术，易出现桡侧阻滞不全。
(4)用于上肢的疼痛治疗。
2.禁忌证
(1)穿刺部位有炎症、感染。
(2)双侧上肢同时手术。
(二)常用药物及剂量
选用1%利多卡因30ml、0.25%布比卡因20ml、0.375%罗哌卡因20ml、2%氯普鲁卡因25ml或1%~1.5%利多卡因与0.5%布比卡因或0.1%~0.15%丁卡因混合液为麻醉用药。局部麻醉药物中均宜加入1暶20万的肾上腺素。混合液一般不加肾上腺素。
(三)腋窝臂丛(腋路)阻滞法1.操作方法
(1)体位：仰卧头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90曘，肘屈曲，前臂外旋，手背向床且靠近头部呈“军礼状暠。
(2)定位：先在腋窝触摸动脉搏动，再沿动脉上行到胸大肌下缘动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点作为穿刺点。
(3)操作步骤：常规皮肤消毒后，左手指按压腋动脉搏动处，右手持4.5cm长22G穿刺针在腋动脉搏动最高点与动脉呈10曘~20曘夹角刺入皮肤，然后缘慢进针直至出现破鞘膜的落空感。松开持针手指，针随动脉搏动而摆动，即进入腋鞘内。但约少数患者有异感。固定针头，回吸血液流出。
分别在动脉上、下缘及后方注入局部麻醉药物15ml、10ml、5ml。以阻滞尺神经、正中神经及桡神经。注药完毕后可见腋窝有梭状肿胀。将针尖拨出腋鞘，向腋窝顶方向刺入，注入局部麻醉药物5ml，以阻滞喙肱肌内的肌皮神经。将5ml局部麻醉药物注入腋动脉下方腋窝下缘皮下即可阻滞肋间臂神经。
2.注意事项
(1)阻滞效果分析：穿刺点部位越高时，麻醉效果越好。腋路法进针点较低，常不能阻断腋神经、肌皮神经及肋间臂神经，是作用不全的主要原因。
而上臂内侧及前臂内侧、肘部以下的尺侧手术麻醉效果都很满意。
(2)多点阻滞：一般将局部麻醉药物先从动脉上的上缘，后从动脉的下缘分2次注入，注射在腋动脉周围，使局部麻醉药物与神经分支密切接触。
多点小量注入局部麻醉药物，麻醉效果完全。有异感出现，则效果会更好。
但常因从上缘注入麻醉药物后，大部分神经分支已被麻醉，患者不出现异感，以及局部肿胀等影响从动脉下缘穿刺注药，故有以下两点需改进。
1)用两个穿刺针，分别从动脉上下缘刺入腋神经鞘后，再分别注入麻醉药物。
2)从动脉上或下缘穿刺入腋鞘，一次穿刺成功将诱导量局部麻醉药物全部注入。不过，要根据手术部位决定从腋动脉上缘还是下缘进针，例如，桡侧部位的手术，桡神经在腋动脉的后方，若从动脉上缘刺入进针就比下缘进针效果较好。
(3)二次穿刺：当手术时间超过2小时时，可重复穿刺，追加注药一次，用药量为首次量的1/3~1/2。
(4)严格用药量：两侧臂丛同时阻滞时，只能用一侧阻滞的药物剂量，若要用两个剂量，两侧阻滞时间应先后相隔30~45分钟，避免药物中毒的发生。
(四)锁骨上臂丛(锁骨上路)阻滞法1.操作方法(1)体位：患者去枕仰卧，头偏向对侧，上肢下垂并紧贴身体。
(2)定位：锁骨中点上方1~1.5cm处，即锁骨中点上缘触及锁骨下动脉搏动点，此点外0.5cm；上约1cm处为进针点。
(3)操作：常规消毒后，穿刺针刺入皮肤向第3胸椎椎体方向进针，深度一般为1~2.5cm，直到上肢出现异感或触及第1肋骨，沿第1肋骨面前后移动寻找异感，出现异感后回吸无血或气体即可注入局部麻醉药物20~25ml。
2.注意事项(1)定位简单，麻醉效果好。
(2)易发生血胸、气胸，要注意观察呼吸变化，一旦发生气胸，必要时施行胸腔闭式引流术。
(3)有时针尖触及第1肋骨面而无异感出现，不必反复寻找，将局部麻醉药物注于第1肋骨表面，同样可产生满意的阻滞效果。
(4)易损伤锁骨下动脉，造成血肿。
(五)肌间沟臂丛(肌间沟路)阻滞法1.操作方法(1)体位：患者体位同锁骨上路阻滞法。
(2)定位：先定位胸锁乳突肌，由该肌后缘向后摸到一小条肌肉为前斜角肌，前、中斜角肌的间隙即肌间沟。于锁骨上约1cm处可触及细条横向走行的肌肉，即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌构成一个三角，该三角靠肩胛舌骨肌处为穿刺点，若肥胖、颈短患者肩胛舌肌不清楚，按锁骨上2cm的肌间沟为穿刺点。
