因此，畅通气道是实施第二步人工呼吸的首要条件。如无颈部创伤，则可以采用仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物；清除固体异物时，一手按压开下颌，另手示指抠出异物。有义齿者应取出。仰头抬颏法的实施方式为：把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，匆用力迫压下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌。开放气道后有助于患者自主呼吸，也便于CPR时口对口呼吸。对于怀疑有头、颈部创伤患者，托颌法更安全，即把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。
(4)判断呼吸：在畅通呼吸道以后，通过“一看二听三感觉暠的方法判断患者有无自主呼吸。即维持开放气道位置，用耳贴近患者口鼻，头部侧向患者胸部。眼睛观察患者胸部有无起伏，面部感觉患者呼吸道有无气体排出，耳听患者呼吸道有无气流通过的声音。整个过程应在3~5秒内完成，如无呼吸应立即进行口对口人工呼吸。
2.B(breathing)人工呼吸是借助抢救者用力呼气的力量，使气体被动吹入肺泡，通过肺的间歇性膨胀，以达到维持肺泡通气和氧合作用，从而减轻机体缺氧和二氧化碳潴留。包括口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对面罩呼吸、简易呼吸器呼吸。现场急救中最简便、有效的方法是口对口人工呼吸，操作时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气持续1秒，确保呼吸时胸廓起伏，如急救者只作人工呼吸，那么，通气频率应为10~12次/分。
开始人工通气次数拟为2~5次。在对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸。
3.C(circulation)人工循环建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。其方法有两种：
胸外心脏按压术及开胸心脏按压术，其中胸外心脏按压术是现场抢救时首选方法。人工循环与人工呼吸应同时进行才能达到复苏的目的。
胸外心脏按压的方法应注意以下几点。
(1)胸外心脏按压的部位是胸骨中下1/3交界处；简便的确定方法为两乳头间。
(2)用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘，手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处上二横指。
(3)将另一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，原手指移动手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。
(4)无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手指不应用力向下按压。
(5)使自己与患者胸部垂直，双臂伸直，按压胸骨下陷4~5cm，以可触及到颈或股动脉搏动为有效。5~13岁儿童按压胸骨下陷3cm，婴幼儿按压胸骨下陷2cm。
(6)注意抬起时手掌不能离开胸骨，按压频率为100次/分，下压与放松各占50%时间。
(7)每进行30次按压，给予2次人工呼吸；如此重复进行。
4.D(Defibrillation)除颤现已证明大多数成人非外伤性心脏骤停为心室颤动，若及时除颤，可以恢复有效循环，大部分人可以长期存活。除颤的成功率与是否进行早除颤(5分钟内除颤)有关，因此，最重要的是尽量缩短除颤与心搏骤停间隔。一般使用自动除颤器。目前使用的电脑语音提示指导操作的自动除颤仪(AED)，方便了非医护人员的操作。双相波应用提高了除颤效率。
5.心肺复苏有效指标(1)能触及大动脉(颈动脉或股动脉)搏动。
(2)收缩压>60mmHg。
(3)发绀逐渐消退，肤色转红润。
(4)扩大的瞳孔再度缩小。
(5)出现自主呼吸。
(二)高级生命支持(ACLS)1.呼吸支持及时开放气道做人工呼吸至关重要，开始时一般主张吸入纯氧，以升高动脉血氧分压，提高血红蛋白氧饱和度。吸氧可以通过面罩及各种人工气道(4~6L/min)，最为有效的措施是给予气管内插管及机械通气(呼吸机)。人工通气要求PaCO2降至4.6~6.0kPa(35~45mmHg)，PaO2超过10.7kPa(80mmHg)。从自主呼吸、辅助性人工呼吸、控制性人工呼吸、直到强制性人工呼吸，人工通气压力逐级增高。选择何种通气方式，主要依据PaCO2及PaO2的高低，临床表现只能作参考。
2.心室颤动(VF)的复律发现心室颤动应当立即施行心脏电击除颤，心脏电除颤是治疗心室颤动最有效的方法，及早采用对存活率影响很大。
(1)除颤电极位置：前电极放在右锁骨下方，胸骨右沿，侧电极放在左腋中线第5肋间。
(2)首次电除颤所用能量：单项波为360J，双相波为150~200J。除颤后立即进行5个周期或2分钟的CPR再行评价心律，首次电除颤无效时可静脉滴注利多卡因50~100mg或溴苄胺5~10mg/kg，以降低除颤阈，提高再次电除颤成功率。若心室颤动为细颤，可立即注射肾上腺素1mg，使之变为粗颤再行除颤，易于成功。
3.药物治疗(1)给药途径：外周静脉、中心静脉、气管内(不提倡)、心内(不提倡)。
(2)心肺复苏常用药物：
1)肾上腺素：为CPR时首选药物。0.1%肾上腺素常用剂量为每次1mg静脉注射，随即静脉注射10ml生理盐水；如已做气管插管，可用2~2.5mg加10ml等渗盐液稀释后经气管注入；必要时每隔3~5分钟重复1次。再次应用肾上腺素的剂量可分别用3mg和5mg。
2)去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.5~1.0毺g，逐渐调节至有效剂量。顽固性休克时去甲肾上腺素剂量为每分钟8~30毺g。需要注意的是给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体。
3)多巴胺：用药剂量为2~4毺g/(kg·min)时，主要发挥多巴胺受体激动作用，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；5~10毺g/(kg·min)时，主要起球1和球2受体激动作用；10~20毺g/(kg·min)时，毩受体激动效应占主要地位，可以造成体循环和内脏血管收缩。
4)多巴酚丁胺：常用剂量范围为5~20毺g/(kg·min)。老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低。大于20毺g/(kg·min)的给药剂量可使心率增加超过10%，能导致或加重心肌缺血。当给药剂量达40毺g/(kg·min)时，可能导致中毒。
5)血管加压素：40U，静脉滴注。
6)利多卡因：起始剂量为静脉滴注1.0~1.5mg/kg，快速达到并维持有效治疗浓度。顽固性VF或VT，可酌情再给予1次0.50~0.75mg/kg的冲击量，3~5分钟内给药完毕。总剂量不超过3mg/kg。VF或无脉性室性心动过速(VT)当除颤和肾上腺素无效时，可给予大剂量的利多卡因(1.5mg/kg)。对心律转复成功后是否给予维持用药尚有争议。用药维持心律速度最初应为1~4mg/min，若再次出现心律失常应小剂量冲击性给药(静脉滴注0.5mg/kg)。
7)胺碘酮：先静脉注射150mg，10分钟内注射完，后按1mg/min持续静脉滴注6小时，再减量至0.5mg/min，对再发或持续性心律失常，必要时可重复给药150mg。一般建议，每日最大剂量不超过2g。
8)阿托品：1.0mg静脉滴注，视病情在3~5分钟内重复给药，至总量0.04mg/kg。0.04mg/kg阿托品可完全阻滞迷走神经，可逆转心脏停搏。
如剂量小于0.5mg时，阿托品有拟副交感神经作用，并可进一步降低心率。
心肌梗死时慎重使用。
9)异丙肾上腺素：静脉滴注速度为每分钟2~10毺g，并根据心率和心律的反应进行调节。异丙肾上腺素不适用于心脏骤停或低血压患者。
10)碳酸氢钠：应用碳酸氢钠以1mmol/kg作为起始量。并根据血气分析或实验室检查结果来调整碳酸氢钠用量。应避免完全纠正碱剩余。
(三)复苏后处理复苏后，患者的身体状况会发生很大变化。有的患者可能完全康复，血流动力学和大脑功能均恢复正常。相反，有的患者可能仍处于昏迷状态，心肺功能仍不正常。所有患者都需要仔细地反复地评估其一般状况，包括心血管功能、呼吸功能和神经系统功能。患者在ICU中进行以脑复苏为重点的全身性系统监测与治疗。
1.呼吸、循环及中枢神经系统监测(1)连续心电监测观察心率快慢、有无心律失常等。
(2)血流动力学监测：包括血压、中心静脉压、心排血量、肺小动脉楔压、心排血指数、外周血管阻力等。
(3)呼吸及血气分析的监测：保持PaCO2及PaO2在正常范围。
(4)颅内压的监测：对伴有颅脑外伤、脑炎等病例，颅内压监测尤为重要。
2.昏迷评分根据格拉斯哥昏迷评分法(GCS)定时记录打分，最高评分15分，最低为3分，8分为病情危重的临界分。
3.全身管理(1)体位：仰卧位，头部略抬高以降低颅内压。
(2)注意营养：行鼻饲或采用胃肠外营养(TPN)。在监护48小时就应开始，每日总热量维持在8368J以上。
(3)维持水、电解质和酸碱平衡：静脉补液量24小时给予30~50ml/kg，婴儿按24小时给予100ml/kg。动态监测血电解质和血气分析，使电解质保持正常，动脉血pH值保持在7.35~7.45。
4.防治脑缺氧和脑水肿脑复苏是心肺复苏的关键。
(1)控制体温：对恢复自主循环却无意识而血流动力学稳定的患者应给予32~34低温治疗，低温在12~24小时内可能是有益的。低温治疗可改善心脏骤停后的神经预后和存活率，但低温也会出现某些并发症，如增加感染机会，使心血管系统不稳定，凝血功能障碍和高血糖等。低温持续到大脑皮质功能开始恢复，出现听觉为止，复温时要缓慢。
(2)脱水：甘露醇、山梨醇、尿素、呋塞米及白蛋白等，应注意脱水、血容量不足。
(3)防止抽搐：冬眠药物可控制抽搐及降温时的寒战。
(4)高压氧治疗。
5.高血糖症应静脉滴注胰岛素予以控制，一般认为将血糖控制在5.6~11.1mmol/L是安全的。
6.防治单一或多脏器衰竭心肺复苏后应对全身脏器功能进行评估，并采取相应的支持治疗手段。积极预防SIRS和脓毒症。
(四)终止心肺脑复苏指标1.心肺脑复苏成功。
2.脑死亡。
3.经过30分钟CPR的抢救后，心肌活动仍无反应。
4.常温下心脏骤停30分钟以上，未给予CPR抢救者。
（第五节）过敏性休克
过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器的综合征。常见的过敏原有异种蛋白、多种糖类及常用药物，属栺型变态反应。其表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生且很剧烈；若不及时处理常可危及生命。
主诉
患者接触过敏源5分钟至半小时内出现皮肤潮红、瘙痒、声音嘶哑、喘鸣、胸闷、发绀、血压下降、恐惧、头晕、烦躁，甚至出现意识不清。
诊断
过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，患者出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷；二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。
1.临床表现
(1)皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆。包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿，还可出现喷嚏，水样鼻涕，声音嘶哑，甚而影响呼吸。
(2)呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿，分泌物增加，加上喉和(或)支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、憋气、发绀，以致因窒息而死亡。
(3)循环衰竭的表现：患者先有心悸、出汗、面色苍白，脉速而弱，然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失；甚至测不到血压。最终出现心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。
(4)意识方面的改变：往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或意识丧失，还可以发生抽搐、肢体强直等。
2.辅助检查
(1)血常规：可有血象轻度升高，嗜酸性粒细胞增高等。
(2)生化常规：患者出现水、电解质紊乱，低血钾、低血钠，脱水。病情发展迅猛者有肝肾功能严重受损。肝酶升高，尿素氮及肌酐增高。
治疗要点
(一)基本治疗
1.患者立即取平卧位，密切观察呼吸、血压、心率、尿量。如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚低位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。
2.确保气道通畅，一般给予高流量的吸氧；如伴有血管性水肿引起呼吸窘迫，应立即插管。气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤。
(二)药物治疗
1.立即停止进入可疑的过敏原或致病药物；结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收，也可在注射的局部以0.005%肾上腺素2~5ml封闭注射。
2.立即给予0.1%肾上腺素，先皮下注射0.3~0.5ml，紧接着作静脉穿刺注入0.1~0.2ml，继以5%葡萄糖液静脉滴注。维持静脉给药畅通。
肾上腺素能通过球受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过毩受体效应使外周小血管收缩，它还能对抗部分栺型变态反应的介质释放，因此是救治本症的首选药物。在病程中可重复使用数次。一般经过1~2次肾上腺素注射，多数患者休克症状在半小时内均可逐渐恢复。
3.若休克者持续不见好转，属严重病例，应及早静脉注射地塞米松10~20mg或琥珀酸氢化可的松200~400mg或甲泼尼龙120~240mg静脉滴注，这类药物有稳定细胞内溶酶体，减少免疫反应活性介质释放，并有抗支气管痉挛作用。
4.补充血容量宜选用低分子右旋糖酐平衡液，一般先给500~1000ml，输液不宜过快、过多，以免诱发肺水肿。成人首日补液量一般可达3000~4000ml。必要时可酌情选用药效持久、副反应小的抗休克药物如去甲肾上腺素、多巴胺等。
5.抗过敏及其他对症处理，常用氯苯那敏10mg或异丙嗪25~50mg，肌内注射；酌情应用钙剂；平卧、吸氧及保持呼吸道通畅。
6.特殊治疗，青霉素过敏反应可于原来注射青霉素部位注射青霉素酶80万U；链霉素过敏反应应首选钙剂，可用10%葡萄糖酸钙或5%溴化钙10~20ml缓慢静脉注射；0.5小时后如症状未完全缓解，可再给药1次。
