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第5章 周围神经疾病(2)

3.臂丛中部损伤为颈7神经根损伤所致,运动障碍表现为前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱,而肱三头肌、拇指伸肌及指长展肌为不完全麻痹,肱桡肌功能完整;感觉障碍表现为前臂后部有一局限的感觉障碍区,查体可见肱三头肌反射减弱或消失。

4.臂丛下部损伤主要是颈8胸1神经根损伤,多因上肢过度上抬或伸展及臀位产时牵拉躯干过重等引起,表现为手内侧肌萎缩呈“爪形手”,手部尺侧及前臂内侧感觉缺失,如星状神经节的交感神经纤维受损,可出现霍纳综合征。

5.辅助检查(1)X线摄片检查可见肱骨、肩胛骨、锁骨骨折的情况。

(2)电生理检查有助于臂丛损伤的定位论断,神经损伤一般于3周后显着变性,此时肌电图检查可见失神经电位,如纤颤电位、束颤电位,肌电图检查应在3周时进行,隔3个月复查,观察有无神经功能恢复。

【治疗要点】

1.根据不同病因,采用不同方法治疗,如针对骨折的部位和致伤的原因如瘢痕压迫等进行骨折复位及瘢痕松解等治疗;神经束断裂者进行神经束膜吻合;产伤引起的臂丛损伤,早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍,可应用支架使患肩部保持外展90°、屈肘90°位,使神经松弛,以利恢复。

2.理疗、针灸、按摩、药物离子透入、光量子、激光及功锻炼等治疗。

3.神经营养药物治疗。

4.对症止痛治疗。

5.封闭疗法。

6.少数病因不明者以及外伤急性期、感染急性期在充分应用抗感染药物基础上可短期应用糖皮质激素12周,可起到镇痛、消肿作用。

【处方】

处方1下列止痛药物可任选一种,如无效可合并使用神经止痛剂,疗程视病情而定。

(1)双氯芬酸钠(扶他林)25mg口服tid

(2)吡罗昔康(炎痛喜康)20mg口服qd必要时可增加至30mg口服qd

(3)布洛芬(异丁苯丙酸)200mg口服tid

处方2神经止痛剂,同坐骨神经痛。

处方3神经营养及改善神经肌肉传递药物,同尺神经麻痹。

处方4糖皮质激素,同尺神经麻痹。

处方5中药止痛:

(1)祖师麻注射液4ml肌注qd15d为一疗程

(2)野木瓜片34片口服tid

处方6封闭疗法:

1%2%普鲁卡因510ml或利多卡因50

100mg局部封闭

【警示】

1.对各种臂丛神经的损伤要明确病因,病因治疗是根本,止痛治疗仅为对症措施。

2.注意止痛药物的副作用,应从小剂量开始,逐渐增加剂量。

3.激素仅在急性期使用,且仅应短期使用,如无效即应短期内停用,注意其禁忌证。

(第九节)腰骶神经损伤

腰骶神经损伤包括腰骶神经根和腰骶神经丛的损伤,是指各种病因所致的腰骶神经根、丛及其所发出的神经干损害,中壮年常见。常见的病因有:脊椎外伤、恶性肿瘤转移、腰椎结核、骨质增生、椎间盘突出、腰骶关节炎症、椎管狭窄等;感染中毒、营养代谢障碍、神经纤维瘤、蛛网膜粘连、血管畸形、鞘内注射药物等;盆腔及下腹部手术损伤、妊娠后期子宫压迫等均可引起。

【诊断要点】

1.病史有上述的原发病史,起病急骤,有单侧或双侧下肢疼痛病史。

2.腰骶神经根炎其神经根激惹症状较为突出,疼痛由腰部、骶部向下肢放射,下肢活动受限,呈根性神经痛的表现。腹压增高时,如咳嗽、喷嚏等可诱发疼痛加剧,查体见一侧骨盆肌及下肢肌无力,感觉减退,膝踝反射减弱或消失,可单侧或双侧损害。

3.腰骶神经丛炎表现为一侧下肢完全瘫痪,肛周及下肢感觉障碍,自主神经功能障碍如皮肤干燥、水肿,血管舒缩障碍。该丛上部损害出现髋关节屈曲及外展无力,股上部感觉减退,拉塞格征阳性。该丛下部损害,小腿及足部无力、感觉减退,受寒、劳累时加重,该症亦可双侧受累。

4.辅助检查肌电图、神经传导速度检查以确定神经损害程度及其范围,棘旁肌的纤颤电位说明是脊神经后支分出以前的损害,可以与神经和神经丛的损害鉴别;脑脊液正常或细胞、蛋白有轻度增高;腰骶椎线法、脊髓碘油造影或行CT、MRI检查对确定病因及损害部位有直接帮助。

【治疗要点】

1.根据不同病因,采用不同方法治疗。如肿瘤、脓肿、椎管狭窄等需手术治疗;由于椎间盘脱出引起者,进行复位、卧硬板床休息、按摩、理疗、骨盆牵引、腰围固定及药物等对症治疗,无效者可手术治疗;感染引起者须控制感染;由结核引起者及时进行抗结核治疗。

2.神经营养药物治疗。

3.对症止痛治疗。

4.封闭疗法。

5.少数病因不明者以及外伤急性期、感染急性期在充分应用抗感染药物基础上均可短期应用糖皮质激素12周,可起到镇痛、消肿作用。

【处方】

处方1下列止痛药物可任选一种,如无效可合并使用神经止痛剂,疗程视病情而定。

(1)双氯芬酸钠(扶他林)25mg口服tid

(2)吡罗昔康(炎痛喜康)20mg口服qd必要时可增加至30mg口服qd

(3)布洛芬(异丁苯丙酸)200mg口服tid

处方2神经止痛剂,同坐骨神经痛。

处方3神经营养及改善神经肌肉传递药物,同尺神经麻痹。

处方4糖皮质激素,同尺神经麻痹。

处方5中药止痛:

(1)祖师麻注射液4ml肌注qd15d为一疗程

(2)野木瓜片34片口服tid

处方6封闭疗法:

1%2%普鲁卡因510ml或利多卡因50

100mg局部封闭

【警示】

1.对各种腰骶神经的损伤要明确病因,病因治疗是根本,止痛治疗仅为对症措施。

2.注意止痛药物的副作用,应从小剂量开始,逐渐增加剂量。

3.激素仅在急性期使用,仅应短期使用,如无效即应短期内停用,注意其禁忌证。

(第十节)急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病

急性炎性脱髓鞘性多发性神经病,又称吉兰巴雷综合征,是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫疾病,其主要临床特点是迅速进展的、多可恢复的运动障碍,腱反射消失和脑脊液的蛋白细胞分离。

【诊断要点】

1.病前14周有胃肠道或呼吸道的感染症状,或有疫苗接种史。

2.急性或亚急性起病。

3.运动障碍有双侧对称性弛缓性瘫痪,少数也可不对称,轻则下肢无力,重则四肢瘫痪,甚至呼吸肌麻痹而危及生命。

4.感觉障碍可有感觉异常、末梢型感觉障碍,有的可出现神经根的刺激症状,约1/4病例可无感觉障碍。

5.脑神经损害主要损害脑神经的运动神经,以双侧面神经瘫最常见;其次为舌咽迷走神经损害,三叉神经损害较为少见,少数病例有眼外肌和舌肌的麻痹,个别患者出现颅内压增高、视神经水肿等症状。

6.自主神经功能障碍如手足肿胀、皮肤营养障碍、心动过速、高血压、低血压、血管运动障碍、多汗及一过性排尿困难。

7.常有脑脊液蛋白细胞分离现象,出现于病后12周,白细胞计数<10×106/L,以淋巴细胞和单核细胞为主。如细胞数超过此范围,以多核细胞为主,则需排除其他疾病。

8.神经电生理检查可有神经传导速度减慢,远端潜伏期延长及波幅正常,F波反应近端神经干传导速度减慢,H反射延迟和消失。

9.所有类型的病例均为单相病程,多在发病4周后,肌力开始恢复,恢复中可有短暂波动,但无复发缓解。

【治疗要点】

1.急性期应卧床休息,多翻身,防止褥疮,注意营养,不能吞咽的患者在5d内必须给予鼻饲或胃肠外营养支持,并补充足量的维生素,尤其是B族维生素。保持呼吸道通畅,预防继发感染至关重要,康复治疗可行被动及主动运动,针灸、按摩和理疗等,步态训练应及早开始。有呼吸肌麻痹者需保持呼吸道通畅,必要时做气管切开,用呼吸机辅助呼吸,及时吸痰,翻身拍背,做好呼吸器的管理,适当用抗生素防治感染。

2.静脉注射免疫球蛋白和糖皮质激素类药物。

3.血浆置换疗法可去除血浆中致病因子如抗体成分。

4.尿潴留者应先行下腹部加压按摩,无效时则需留置导尿,便秘者可用番泻叶口服或灌肠,下肢瘫痪而足下垂者可用木板防止畸形,为预防深静脉栓形成及其并发的肺栓塞,可穿抗血栓弹力长袜。

5.改善神经营养代谢药可促进周围神经损害的修复和再生,可选用足量维生素,尤其是B族维生素,也可用肌苷、胞二磷胆碱、神经节苷脂(GM1)等。

【处方】

处方1人免疫球蛋白0.4g/kg静滴qd连用5d

处方2糖皮质激素,在无条件使用大剂量免疫球蛋白和血浆

置换的条件下可选用下列方法之一:

(1)甲泼尼龙1g+NS500ml静滴(34h)qd

35d,继以泼尼松1mg/kg晨顿服10d后

逐渐减量至停药;或甲泼尼龙500mg/d×6d,继以泼尼松1mg/kg晨顿服qd10d后逐

渐减量至停药。总的疗程不宜过长,一般为1个月左右

(2)地塞米松20mg+NS中250ml静滴qd连用10d,继以泼尼松1mg/kg晨顿服qd1周后逐渐减量至停药。总的疗程不宜过长,一般为1个月左右

处方3免疫抑制剂,一般在糖皮质激素逐渐减量或治疗无效时选用下列药物之一:

(1)硫唑嘌呤3mg/(kg·d)口服可自小剂量2mg/(kg·d)开始,直到临床显效,一般100200mg/d,最多不超过300mg/d,总量达10g,若疗效不满意,可以总量达20g

(2)环磷酰胺400mg/次静滴每周2次或800mg/次每周1次共4周,继以2mg/(kg·d),总量达10g,若疗效不满意,可以再给1mg/(kg·d),口服,至总量10g

处方4促肾上腺皮质激素(ACTH)2550U+5%GS500ml静滴8h内滴完或肌注qd714d为一疗程

处方5抗渗出、消除肿胀和改善微循环药物:

七叶皂苷钠20mg+NS250500ml静滴qd714d为一疗程处方6改善神经营养代谢药,同尺神经麻痹。

【警示】

1.糖皮质激素治疗疗效尚不肯定。目前大多主张应根据患者的具体情况考虑是否选用。在急性进展期,又无合并感染或其他禁忌证时,可先行静滴,后改口服维持。若急性期使用后能阻止病情的发展,则应继续用,否则,须尽早停药。

2.使用糖皮质激素要掌握好其使用的禁忌证及副作用,应用糖皮质激素类药物的同时,为防止激素导致的胃溃疡,可合用抗酸剂,如硫糖铝0.5g口服tid雷尼替丁0.15g口服bid,如合并上消化道出血,可使用洛赛克。

3.用甲泼尼龙大剂量冲击疗法,仅限于在医院内使用,因大剂量甲泼尼龙可引起心律失常。甲泼尼龙注射液在紫外线和荧光下,易分解破坏,故应避光。

4.使用硫唑嘌呤、环磷酰胺时必须监测血象(白细胞)及肝肾功能,开始治疗时隔日观察一次,若无不良反应,则每周观察一次,剂量必须根据病情及不良反应进行调整,出院后也必须严密观察血象及肝肾功能。

5.人免疫球蛋白有致过敏反应、无菌性脑膜炎、肾衰和脑梗死的报道。

6.对严重病例,及时合理使用辅助呼吸对患者预后尤其重要。

(第十一节)慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病是周围神经的慢性复发性疾病,也称慢性吉兰巴雷综合征。其主要特点是:慢性进行性或慢性复发性病程;起病隐匿,很少发现有前驱因素;病理上炎症反应不明显,脱髓鞘与髓鞘再生可同时并存,Schwann细胞再生,出现“洋葱头”样改变;激素的疗效较肯定。

【诊断要点】

1.以运动障碍为主的多发性神经病变,倾向于近端损害,但也可以损害远端。

2.病程呈持续进展或缓解、复发,历时6个月以上。

3.脑脊液蛋白细胞分离。

4.神经电生理检查显示神经传导速度减慢,远端潜伏期、F波潜伏期延长,呈周围性神经源性损害。

5.除病前或病之初期可有短时间的炎症表现外,一般不伴其他全身性疾病。

6.血、尿、粪常规,血钙、磷、免疫球蛋白,肝功能及尿卟啉均正常。

【治疗要点】

1.糖皮质激素类药物。

2.血浆交换及静脉注射免疫球蛋白。

3.免疫抑制剂及全淋巴系统照射,通常在其他治疗无效时使用。

4.神经营养治疗。

【处方】

处方1糖皮质激素,为首选药。

泼尼松60mg/d晨顿服2周后改为45mg/d晨顿服再2周后改为45mg隔日1次晨顿服维持23个月,后再逐渐减量停用。在激素减量的数月内若病情复发,则泼尼松(45mg)的隔日口服需维持数年

处方2免疫球蛋白:

人免疫球蛋白0.4g/kg静滴qd连用5d

处方3免疫抑制剂一般在糖皮质激素逐渐减量或治疗无效时采用(1)或(2)。

(1)硫唑嘌呤3mg/(kg·d)口服可自小剂量2mg/(kg·d)开始,直到临床显效,一般100200mg/d,最多不超过300mg/d,总量达10g,若疗效不满意,可以总量达20g

(2)环磷酰胺400mg/次静滴每周2次,或800mg/次,每周1次,共4周;继以2mg/(kg·d),总量达10g若疗效不满意,可以再给1mg/(kg·d),口服,至总量10g

处方4神经营养药物,同尺神经麻痹。

【警示】

1.慢性吉兰巴雷综合征必须与其他遗传性疾病、代谢性、肿瘤和中毒性疾病相鉴别,尤其是当这些疾病也表现为进行性多发性神经病或脑脊液蛋白增高时。

2.使用硫唑嘌呤、环磷酰胺时必须监测血象(白细胞)及肝肾功能,开始治疗时隔日观察一次,若无不良反应,则每周观察一次;剂量必须根据病情及不良反应进行调整,出院后也必须严密观察血象及肝肾功能。

3.使用糖皮质激素要掌握好其使用的禁忌证及副作用,应用糖皮质激素类药物的同时,为防止激素导致的胃溃疡,可合用抗酸剂,如硫糖铝0.5g口服tid或雷尼替丁0.15g口服bid,如合并上消化道出血,可使用洛赛克。

(第十二节)POEMS综合征

POEMS综合征又名CrowFukcase综合征,是一种与浆细胞有关的多系统疾病,它的命名由5个主要临床表现的第一个字母组成,即多发性神经病变(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌病变(endocrinopathy)、M蛋白血症(Mprotein)、皮肤改变(skinchange)等为主要特征的一类疾病。

【诊断要点】

1.成人发病,平均年龄46岁,男性多于女性。

2.多发性神经病,特点为慢性进行性对称性感觉运动性神经病,远端手套袜套样感觉减退,或远端性麻痹,伴肌萎缩、腱反射减低或消失,脑脊液蛋白含量大多增高,细胞数正常。另外也有少数病例表现为以运动为主的神经病,颇似吉兰巴雷综合征。电生理检查肌电图呈神经源性损害,运动、感觉神经传导速度均可见减慢和波幅降低。

3.脏器肿大,肝脾肿大多见,肝功能多正常,血浆蛋白可减低,可见周围淋巴结肿大。

4.内分泌障碍,性功能障碍(男性有阳痿、乳房女性化,女性有闭经、痛性乳房增大和溢乳),少数可见糖尿病或甲状腺功能减退。

5.异常球蛋白血症:M蛋白,尿内可测出本周蛋白,血清蛋白电泳呈M蛋白,但其增高不明显,M蛋白多为IgG,少数为IgA(如合并非分泌型骨髓瘤则可不出现M蛋白);骨骼损害和浆细胞瘤,在X线片上有溶骨性改变(主要是扁骨,少数在四肢长骨);溶骨性和硬化性合并表现(中央为溶骨性透亮区,四周骨质硬化,呈环状)。骨髓穿刺中可见骨髓瘤或浆细胞增多,淋巴结活检发现浆细胞瘤或浆细胞增多。

6.皮肤改变色素沉积变黑,皮肤粗糙,毛发过度增生。

以上表现只要具备3项即可诊断为POEMS。

【治疗要点】

1.切除单个髓外浆细胞瘤。

2.血浆置换,去除M蛋白。

3.联合化学疗法。

4.放射治疗常在其他治疗无效时使用。

5.骨髓移植。

6.营养神经治疗。

【处方】

处方1联合化疗方案:

(1)方案1MP方案:美法仑10mg/(m2·d)

口服共4d,泼尼松2mg/(m2·d)口服共4d,每46周重复1次,至少1年

(2)方案2VAD方案:长春新碱0.4mg/d静滴共4d;阿霉素10mg/d静滴共4d;地塞米松40mg/d口服共4d。以上为一疗程,每4周重复给药

(3)方案3VBMCP(M2)方案:卡氮芥20mg/m2静注第1d;环磷酰胺400mg/m2静注第1d;美法仑4mg/(m2·d)口服第17d;泼尼松40mg/d口服第17d,20mg/d口服第814d;长春新碱2mg静注第21d。

共21d为一疗程,2个疗程间歇14d,共6个疗程,泼尼松在第3或第4疗程逐渐停用

处方2神经营养药物,同尺神经麻痹。

处方3对抗雌激素:

(1)丙酸睾丸酮25mg肌注qod57次为一疗程

(2)三苯氧胺(他莫昔芬)1020mg口服bid

【警示】

1.POEMS综合征临床表现复杂,必须与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病、多发性骨髓瘤、癌性周围神经病以及结缔组织病相鉴别。

2.疾病早期可单用糖皮质激素进行治疗,亦可取得一定效果,但停药易复发。只有确定存在多发性骨髓瘤时,才行联合化疗,要注意化疗药物的毒、副作用。

3.本病预后不佳,平均病程33个月。

(第十三节)末梢神经病

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    我是因为看了很多的穿越小说,也很想穿越。谁想我想想就能穿越,穿越就穿越吧,居然穿成怀孕九月的待产产妇,开玩笑嘛!人家在二十一世纪还是黄花一枚呢。这也可以接受,可是明明是丞相之女,堂堂四皇子的正牌王妃怎么会居住在这么一个几十平米得破落小院子里,她怎么混的,亏她还一身绝世武功,再是医毒双绝。哎。没关系,既然让我继承了这么多优越条件,一个王爷算得了什么?生下一对龙凤胎,居然都是穿过来的,神啊,你对我太好了吧?且看我们母子三人在古代风生水起笑料百出的古代生活吧。片段一在我走出大门时,突然转身对着轩辕心安说道:“王爷,若是哪天不幸你爱上了我,我定会让你生不如死的。”然后魅惑地一笑,潇洒地走了出去。片段二当我对着铜镜里的美人自恋地哼出不着调地歌时。“别哼了,难听死了。”一个清脆的声音响起。~~~接着一声尖叫紧跟着另一声尖叫。我用上轻功躲进了被子里.~~~"我和你一样是二十一世纪来的。”“你好,娘亲,哥哥,以后要多多指教。”来自两个婴儿的嘴里,我摸摸额头,没高烧啊。片段三“小鱼儿,我可是你孩子的爹,况且我没有写休书,你还是我的王妃。我会对你好的。”安王爷霸道地说道。“你们认识他吗?他说是你们的爹?”我问着脚边的两个孩子。“不认识,”女孩说道。“我们的爹不是埋在土里了吗?怎么他一点也不脏?”男孩问道。那个男人满头黑线。“对不起,我们不认识你。”说完拉着孩子转身就走。片段四“爹爹,这是我娘,你看漂亮吧?”南宫心乐拉着一个白衣帅哥进来问道。我无语中。“爹爹,你看我娘亲厉害吧?“南宫心馨拉着另外一个妖精似地男人走了进来。我想晕。“这才是我们的爹。”“才不是呢,这个才是”两人开始吵起来了。“我才是你们的爹。”安王爷气急地吼道。“滚一边去。”两个小孩同时说道。屋里顿时混乱之中。转头,回屋睡觉去了。推荐完结文《别哭黛玉》完结文《穿越之无泪潇湘》新文,《极品花痴》
  • 家有萌鬼:首席复仇记

    家有萌鬼:首席复仇记

    因为我喜欢你啊!作为一只三观完全被颠覆的四好青年,姚落落表示,生活虽然不是什么狗血偶像剧,被一只会卖萌的帅鬼缠上,那真是亚历山大!喂,你为什么要缠着我?【开坑不弃,作为一个平平淡淡生活了二十多年的奔三女青年,非重要事项发生绝不断更,坑品保证,姚落落一直觉得生活从来都不会像偶像剧里那样狗血。但残酷的现实告诉她,请放心入坑!】有时候却比偶像剧还要狗血!ps:绝对不是恐怖文
  • 约会条

    约会条

    光盘,广西第四、六、七届签约作家,中国作家协会会员、广西作家协会理事。获广西、全国报纸副刊好作品二等奖以上30余次。创作及出版长篇小说6部,在花城、上海文学、作家、钟山、北京文学等中国核心刊物发表作品若干,迄今共发表各类作品150余万字。