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第18章 上肢创伤(6)

可露出手指,观察各指的循环,检查手指的痛觉和各指屈伸活动,判断血管、神经和肌肉有无损伤。必要时摄X 线片,判断手部骨关节损伤及移位情况。如出血不多,在轻缓手法下打开敷料观察伤口情况,但不可探入伤口,以免疼痛和污染。

洗净伤口周围及手臂皮肤。消毒铺单后,一边清创,一边由浅入深地全面检查伤口情况,注意皮肤循环情况,有无缺损,肌肉、神经有无断裂,有无骨折及其类型和移位情况,有无关节损伤等。

2.皮肤检查时注意伤口大小、方向与部位,有无缺损。肌腱与骨关节是否暴露。皮肤的循环可根据颜色、毛细血管充盈反应、温度及皮缘有无出血作出判断。皮肤的感觉,主要检查痛觉和触觉,根据神经分布,即可判断损伤的神经。

3.肌腱

(1)屈肌腱:根据手指的活动和伤口部位可以判断指深、浅屈肌腱有无断裂。如深、浅屈肌腱均断裂,远、近指间关节均不能屈曲;指深屈肌腱断裂,则远侧指间关节不能屈曲。如指浅屈肌腱断裂,检查时将其相邻手指固定在伸直位,则该指近侧指间关节不能屈曲。拇长屈肌腱断裂时,拇指的指间关节不能屈曲。

(2)伸肌腱:手背指伸肌腱断裂后,不能伸直掌指关节。拇长伸肌腱断裂,不能伸直拇指指间关节。近侧指间关节以上指背伸肌腱(中央束)断裂,近侧指间关节有屈曲畸形,努力伸直时,远侧指间关节呈过伸畸形,即呈现钮孔畸形。如中、远侧指节处伸肌腱断裂,则不能伸直远侧指间关节,呈锤状指畸形。

4.神经

(1)正中神经:栙感觉:手部感觉供给区主要是掌部桡侧半及桡侧三个半手指,根据手指感觉消失范围和伤口部位,可以判断损伤的神经支。栚运动:主要为大鱼际肌支,如肌肉本身损伤不重,拇指不能做对掌动作,多系正中神经或其鱼际支损伤引起。

(2)尺神经:栙感觉:感觉支支配手掌尺侧半及尺侧一个半手指,手背尺侧两个半手指,通过检查感觉可以判断损伤的神经支。栚运动:手部肌肉大部为尺神经供给,如骨间肌、小鱼际肌、拇内收肌和尺侧两个蚓状肌。尺神经损伤后,手指不能内收外展,不能同时屈曲掌指关节和伸直指间关节。

拇内收无力,小指不能与拇指对捏。

(3)桡神经:手部只有桡神经浅支,分布于手背桡侧两个半手指。单纯桡神经感觉供区只有虎口附近。

5.骨骼检查手部的骨和关节时,应注意骨骼的外形,有无成角畸形、异常隆起或凹陷、局部肿胀和压痛、骨质有无外露等。X线检查一般摄前后位及斜位,必要时摄侧位,以确定骨折、脱位的部位和有无移位。

二、手部开放性损伤的处理

1.现场急救现场急救可用消毒敷料或清洁布类包裹伤口,再用绷带或宽布加压包扎即可止血,一般不需用止血带。滥用止血带可增加出血,甚至造成肢体缺血挛缩或坏死。包扎后应悬吊抬高患肢,迅速送医院。

2.初期外科处理

(1)处理原则:早期彻底清创,防止伤口感染。根据伤情和受伤时间,尽量保留和修复损伤的组织,最大限度地保留手的功能。

(2)具体步骤:清创、修复组织、闭合伤口、包扎固定并及时止痛,注射破伤风抗毒素和抗感染药物。

(3)麻醉:手术应在充分的麻醉下进行。单指外伤,可用指神经阻滞麻醉;伤口累及手掌、手背,或多指损伤或较广泛损伤时,可作腕部神经阻滞,最好在臂丛神经阻滞麻醉下进行。清创术在充气止血带下操作,便于解剖及减少出血,但每次持续时间不应超过1小时。

(4)清创:清创的目的是清除伤口内异物,去除失活组织,使污染伤口变成清洁伤口,以预防感染。

遵循清创术的原则,从外到里,由浅入深按层次有计划地清创。盖好伤口,用生理盐水加过氧化氢溶液,洗净手、前臂至上臂,然后清洗伤口,并用生理盐水冲净其他洗液。手的结构复杂精细,循环丰富,清创时应尽可能多的保留组织。如循环好,只切除少许皮缘。

清创时仔细检查损伤组织,判断损伤程度及范围,必要时松放止血带观察组织及血液循环,再拟订出手术计划。

3.修复组织平时手外伤6小时内,污染不严重者,只要条件许可,应一期修复损伤组织。手术效果好,操作容易,功能恢复快。处理步骤如下。

(1)骨、关节的处理与一般清创原则一样,尽量保留骨块,仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针斜形或交叉固定,或微型钢板固定,然后缝合修复关节囊。不可用通过邻近关节的克氏针髓内固定,否则会损伤关节,且固定不良。

(2)修复肌腱神经。

(3)一侧指动脉或指总动脉损伤,对手指循环影响不大,可不修复。

两侧指动脉全断,手指供血不足,需要修复。争取修复两侧血管,增加供血量。

4.缝合伤口手的循环丰富,抗感染能力强,手部闭合伤口的时限一般可延长至受伤后12小时,还应考虑伤情、污染程度及气温,然后决定是否闭合伤口。人与动物咬伤一般不做一期缝合。闭合伤口有以下几种方法。

(1)直接缝合:如皮肤无缺损或缺损很少,可直接缝合,但切忌勉强做张力缝合。对跨越关节掌、背面及与掌纹垂直与指蹼平行的直线伤口,宜做局部“Z暠形皮瓣转移,避免瘢痕挛缩。如条件不好,则二期作整形手术。

(2)游离植皮:皮肤缺损而创面有良好血运,无骨质、肌腱裸露,可做游离植皮。如骨骼、肌腱外露很少,可用附近软组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖,再行植皮。一般以中厚皮片为好,指腹和手掌也可用全厚皮片。

(3)皮瓣覆盖:骨骼、肌腱有较大裸露时,常需皮瓣覆盖,根据部位和面积,分别采用下述方法。

晒局部皮瓣:指端小面积缺损可用各种指端皮瓣,手背用局部任意皮瓣。拇指、虎口可用示指桡侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。

晒邻指皮瓣:用相邻手指背侧皮肤形成皮瓣,常用于覆盖指端或指腹的缺损。游离皮瓣时,注意保护伸肌腱上的一层疏松腱周组织;皮瓣转移后,指间用纱布隔开,妥善固定;皮瓣转移3周后断蒂,避免手指长期非功能位固定。

晒远位皮瓣:骨骼、肌腱大面积裸露需用大面积远位皮瓣,常用的有前臂交叉皮瓣、腹部皮瓣和髂腰皮瓣。

三、掌骨指骨骨折

掌骨指骨骨折为最常见的骨折。掌骨骨折较指骨骨折对手的功能影响小,一般移位不大,但如骨折累及掌指及掌腕关节,未能及时恰当处理,则影响较大。

(一) 第1掌骨基底部骨折

第1掌骨基底部骨折指第1掌骨基底部1cm 处骨折,多为横形或粉碎骨折。骨折近段受拇长展肌的牵拉,向桡侧背侧移位,骨折远段受拇长屈肌及拇内收肌的牵拉,向掌侧尺侧移位,骨折部呈向背侧桡侧成角畸形。

主诉

患者伤后局部肿胀、疼痛,活动受限。

临床特点

局部肿胀、疼痛。

辅助检查

1.体格检查局部压痛,拇指对掌外展动作受限,掌指关节及指间关节仍可活动。

2.X线平片可见明显骨折线。

治疗要点

1.新鲜骨折较易复位,一手牵引并外展拇指,另一手拇指加压骨折处,纠正成角畸形。复位后用前臂石膏固定拇指于外展位4~6周,石膏应包括近节指节。不稳定的骨折可行克氏针皮下穿针或开放固定,也可采用牵引固定。

2.轻度成角的陈旧骨折对拇指功能影响不大者,可不处理,如成角大,虎口过小,可行第一掌骨基底部楔形截骨术。

(二) 第1掌骨基底部骨折脱位(Bennett骨折)第1掌骨受轴向暴力,使基部尺侧发生斜行骨折,骨折线通过腕掌关节,尺侧骨块呈三角形,因其附着于掌骨间韧带而保持原位。拇收肌肉牵位导致腕掌关节脱位或半脱位,骨折远端滑向桡侧、背侧与近侧,严重影响拇指对掌和外展活动。

主诉

患者局部肿胀、疼痛,拇指活动受限。

临床特点

1.主要表现局部肿胀、疼痛,拇指活动受限。

2.误诊分析单纯第一掌骨基底部骨折,X线可鉴别两者。

辅助检查1.体格检查第1掌骨基部向桡侧背侧突出,局部肿胀,有压痛及拇指活动受限。

2.X线平片可见明显骨折线。

治疗要点

1.具体治疗方法手法复位方法与单纯第1掌骨基部骨折相似,复位后若能保持稳定,可于拇指外展位固定4~6周;手法复位后不能保持者,可采用经皮克氏针内固定,或开放复位用一克氏针固定小骨块,另一克氏针固定掌骨基部于第2掌骨保持复位。术后石膏固定4~6周。骨愈合后及时去除内固定,进行活动练习。

2.治疗注意事项主要困难是复位后不易保持。

(三) 第2~5掌骨骨折第2~5掌骨骨折多为直接暴力引起,由于骨间肌、蚓状肌及屈指肌的牵拉,骨折端向背侧成角。多发掌骨粉碎性骨折时,骨间肌损伤严重,可发生纤维化挛缩,影响手指功能。掌骨颈部骨折,因伸指肌腱牵拉,引起掌指关节过伸。暴力亦可造成多发性掌骨基底部骨折或腕掌关节脱位,掌骨基部向背侧桡侧斜行移位,X线检查可确诊。

(四) 掌骨干骨折牵引相应手指,推压成角隆起的骨端即可复位。屈指位固定以松弛手内肌。固定范围应包括近侧指节,固定4周。复位后不稳定及多发掌骨干骨折可用克氏针斜行固定,或微型钢板螺丝钉内固定,也可用外固定架固定。

(五) 掌骨颈骨折因掌指关节侧副韧带附着于掌骨头偏背侧,若伸指牵引,使掌骨头更向掌侧旋转,增加畸形而复位困难。所以手法复位时,要将掌指关节屈曲90曘牵引,再手法推压骨隆起处。复位困难者可用克氏针固定或微型钢板固定。

(六) 近节指骨骨折骨折近端受骨间肌的牵拉向掌侧移位,远端受指总伸肌腱牵拉而向背侧移位,形成向掌侧成角畸形。骨端正好顶在屈肌腱上,如不复位将阻碍屈肌腱滑动并形成粘连。手法复位后固定该指4~6周,不稳定斜行骨折或手法不成功时,可用持续牵引或开放复位克氏针固定或微型钢板固定。陈旧性骨折畸形连接,可采用开放复位克氏针斜行或交叉固定或微型钢板固定。

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