(4)畸形愈合：严重地破坏了上肢生物力学关系，可导致肩关节或肘关节损伤性关节炎。因此对青壮年及少年患者，在有条件治疗时，还是应该施行截骨术矫正畸形愈合，截骨的部位选肱骨颈松质骨部为好；如当肱骨颈骨折严重畸形者，更应于肱骨颈部做截骨矫正。
(5)肩、肘关节功能障碍：多见于老年患者。不能长时间使用大范围固定，尽早加强肌肉、关节功能活动，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动锻炼，并辅以理疗和体疗。
（第三节）肘部损伤
一、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。以小儿最多见，其中伸直型占90%左右，多发年龄为5~12岁。
主诉
患者多有明确外伤史，关节肿胀、疼痛，活动障碍。
分型
肱骨髁上骨折可分为伸展型、伸展尺偏型、伸展桡偏型和屈曲型。
1.伸展型受伤时肘关节成半屈位，手掌着地导致肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移位，远侧端向后移位。骨折线方向由后上向前下方斜形经过。移位严重者，骨折近侧端常损伤臂前方肌肉并对肱动脉造成损伤。
骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。
2.伸展尺偏型外力来自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受暴力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内翻畸形。
3.伸展桡偏型外力来自肱骨髁部的前内侧，骨折后，远侧骨折端向桡侧和后侧移位，这种骨折不易发生肘内翻畸形。
4.屈曲型多系肘关节屈曲位，肘后着地，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使髁上部骨折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位。骨折线自前上方斜向后下方。
临床特点
1.主要表现关节肿胀、疼痛，活动障碍。
2.次要表现合并肱动脉、正中神经或桡神经损伤时，伴有手发凉、麻木和功能障碍。
3.误诊分析肱骨远端全骨骺分离或肘关节脱位，X 线检查可资鉴别。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：压痛明显，仅限于肱骨髁上活动受限，肘后三角关系正常。
(2)X线检查：可见骨折线。
2.次要检查CT扫描、CT三维结构重建和MRI检查可进一步明确骨折及软组织损伤情况。
3.检查注意事项注意检查有无合并的神经、血管损伤。
治疗要点
1.治疗原则避免加重软组织损伤，给予良好复位、固定，尽可能早的进行功能锻炼。
2.手法复位对于无移位或轻度移位的肱骨髁上骨折患儿，可予以骨牵引或石膏外固定，上肢石膏固定后出院治疗，并定期来院观察。
对严重移位肱骨髁上骨折儿童均应住院治疗，试行手法复位，尺骨鹰嘴牵引或石膏外展架固定的方法。先做远侧骨折端的侧方移位的整复，然后整复前后移位。
3.手术治疗(1)血管损伤探查术：合并血管损伤应早期探查，但应注意到，在桡动脉搏动消失而皮肤色泽和温度正常，经手法复位后，动脉搏动常可逐渐恢复正常，因这种并发血管损伤多为反射性痉挛或机械压迫引起损伤。如考虑为肱动脉痉挛在行手法复位后，给予扩血管药物解除血管痉挛，密切观察末梢血液循环情况，如仍无改善，再行手术探查。需作探查术的指征是在骨折复位后，肢体远端出现剧痛、苍白、麻痹、无脉、感觉异常等早期缺血性挛缩表现时，应及时行手术探查。
(2)切开复位内固定：经手法复位失败的病例，可以施行切开复位内固定。
(3)陈旧性肱骨髁上骨折畸形愈合：移位的肱骨髁上骨折未能及时治疗导致畸形，愈合后期可形成肘关节内翻畸形，严重影响关节功能。当骨折后1~2个月时，移位的两个骨折断端已经连接，但不甚坚牢，可以采用“鱼嘴式暠手术矫正畸形。
(4)肘内翻畸形矫正术：提携角的变化是儿童肱骨髁上骨折晚期最常见的并发症，可在拆除石膏后1~3个月发生，也就是在肘关节伸直活动恢复时。
晒 手术指征：轻度的肘内翻(提携角丧失并有内翻10曘以内)，外观畸形不甚明显又不影响功能者不必手术矫正。肘关节经常性疼痛及无力者(常是肘内翻比较严重者)，应手术矫正。对于肘部畸形影响外观者，若家长积极要求，亦应考虑手术。
晒手术矫正时机：对儿童肘内翻角>20曘以上应早期手术矫正。国内文献报道肘内翻矫正最小年龄为2.5岁，学龄前儿童手术截骨容易，内固定简单，骨的生长愈合快，手术效果明显好于学龄儿童。
理想截骨平面应选择髁上即关节囊附着部的上方。矫正的角度应该是所测量的内翻角(临床测量及肘关节完全伸展前臂旋后位所摄X线片测量的角度互为参考)，参考健侧正常提携角，应防止矫正角度不足或矫枉过正。
4.治疗注意事项(1)当肱骨髁上骨折处理不当时容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形，治疗时必须加以注意。
(2)粗暴的手法复位和手术操作，手术中过多剥离正常组织、止血不彻底，外固定时间太长，均会造成关节功能障碍，应注意避免。
二、肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重创伤，好发于青壮年。
主诉
患者肘关节剧烈疼痛，肿胀明显并伴有畸形、活动受限。
分型
肱骨髁间骨折可分为伸展型和屈曲型。
1.伸展型当跌倒时，肘关节处于伸展位，暴力作用于尺骨，向上撞击使肱骨内、外髁分裂，向两侧分离即造成骨折。骨折近端向前移位，骨折远端分裂为两块或多块并向后方移位。
2.屈曲型肘关节在屈曲位时直接撞击地面，也可能由于尺骨鹰嘴向上撞击所致。两髁间分离移位，而肱骨下端向后移位。此骨折，按其骨折线可分为“T暠形和“Y暠形，有时肱骨髁部可分裂为3块以上，即属粉碎性骨折。
临床特点
1.主要表现肘关节剧烈疼痛，肿胀明显并伴有畸形、活动受限。
2.次要表现可触及骨擦感、异常活动。
3.误诊分析肘部骨与软组织损伤，X线检查可以鉴别。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：肘关节成半屈曲状，伸展、屈曲和旋转受限，前臂多处于旋前位，肘后三角骨性标志紊乱。
(2)肘部正侧位X线检查：可明确诊断，对骨折类型和移位程度也有重要意义。
2.次要检查CT 扫描、CT 三维结构重建和MRI可显示肘部其他损伤。
3.检查注意事项骨折的真实情况常比X线片表现还要严重，判断骨折粉碎程度还可行多方向摄片或CT重建检查。
治疗要点
1.治疗原则骨折常呈粉碎性，开放复位缺乏有效的内固定，无论采用闭合手法复位，还是手术开放复位，其最终效果都不尽满意。
2.具体治疗方法(1)非手术治疗：手法复位及尺骨鹰嘴克氏针持续牵引，对多数骨折可有一定效果。通常牵引3~4周后可改用石膏外展架继续固定4~6周，拆除石膏即做关节运动。对于全身情况较差和年龄稍大者可做尺骨鹰嘴持续牵引4~6周，拔出牵引后进行关节功能练习。
(2)手术治疗：青壮年的不稳定性骨折，经手法复位失败或某些新鲜的开放性骨折等，直接施行手术切开复位加内固定。手术治疗增加损伤、碎骨块无法固定、内固定达不到早期活动要求，术后出现骨不连、畸形愈合等并发症而导致肘关节功能障碍。
陈旧性髁间骨折，肘关节功能可有障碍，但很少发生强直，若功能太差，或纤维强直不在功能位，可以做肱骨下端切除和半侧关节成形术。
3.治疗注意事项手术后功能锻炼要及时，尽可能多的恢复肘关节功能。
三、肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤，因其多属于骨骺骨折。损伤年龄多在2~18岁，以6~10岁为最常见。骨折块通常包括肱骨外髁、桡骨小头骨骺、滑车外侧部分及干骺端骨质。如果治疗不当，可发生骨折不连接、肘外翻畸形、迟发性尺神经损害、上下尺桡关节不稳等。
主诉
患者肘关节外侧疼痛、肿胀。
分度根据骨折后骨折块移位程度，分为四度。
栺度：外髁骨骺骨折后无移位。
栻度：外髁骨骺骨折，骨折块向外后侧移位，但不旋转。
栿度：外髁骨折块向外侧同时向后下翻转移位，严重者向后及向外各翻转90曘，甚至180曘。
桇度：外髁骨骺骨折伴尺桡骨近端向后、外侧脱位，但骨折块保留在桡骨头上而不旋转。
临床特点
1.临床表现肘关节外侧局限性疼痛，肿胀。
2.误诊分析肘关节周围骨与软组织损伤。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：局限性压痛明显，肘关节呈半屈状。
(2)X线检查：成人骨折线或骨块显示清楚，对移位判断比较容易；儿童期肘部的骨化中心出现和闭合时间相差较大，X 线上显示外髁的骨化中心移位。
2.次要检查CT 扫描、CT 三维结构重建和MRI可显示肘部其他损伤。
治疗要点
1.治疗原则早期无损伤的闭合复位是治疗本病的首选方法。在小儿，外髁是构成肱骨下端生长的重要解剖部位，小儿肱骨外髁骨折常为骨骺骨折，复位的满意与否直接影响到关节的完整性和骺板处骨桥形成的大小。
骨折后发生创伤性关节炎多在伤后15~20年的远期出现。所以无论采取何种方法治疗，最终应能达到解剖复位或近似解剖复位，否则最终必将发生肘关节畸形和创伤性关节炎而导致关节功能障碍。
2.手法复位多数病例采用非手术治疗能获得良好效果。
(1)无移位的肱骨外髁骨折，应用上肢石膏托固定，伤肢肘关节屈曲90曘，前臂略旋后位。4周后拆除石膏，积极锻炼。
(2)栻度、栿度、桇度移位骨折，首先选择手法复位，不能牵引，以防骨块翻转，屈曲肘关节，前臂旋前位。术者以拇指将骨折块向肘关节间隙推按，其他4指拖住肘关节尺侧；术者另一手握伤肢腕部，屈肘90曘轻轻向尺侧推，使肘关节桡侧间隙增大，以便推按骨块复位后，再使肘关节外翻，促使复位的骨块稳定。栿度移位的骨折，先使骨折块的骨折面对合近侧骨折面，再将肘关节外翻促使骨折块复位稳定；桇度移位同时挤压肱骨下端尺侧，肘关节脱位即可复位。
3.手术治疗适应证：栙严重栿度骨折移位或旋转移位。栚移位骨折，局部明显肿胀，影响手法复位或手法复位失败者。栛某些陈旧性移位骨折。手术中复位后用巾钳在肱骨下端桡侧缘与骨折块外侧各钳出骨孔，穿10号线结扎保持骨折块对位稳定，缝合伤口。石膏固定4周后拆除功能锻炼。此方法操作简单，对骨骺损伤少，术中不需要剥离软组织，可稳定维持复位位置，避免了再次手术取出金属内固定物的麻烦。
陈旧性骨折移位不严重者可行非手术治疗；骨折块有翻转移位者，或畸形愈合估计将严重影响功能恢复者，应予手术治疗。畸形愈合者应早期手术治疗。
4.治疗注意事项(1)骨折不连接常合并肘外翻畸形，应给予切开复位植骨内固定术。
(2)迟发性尺神经损害。肘外翻畸形时，提携角可达40曘~60曘，骨折后10%以上可引发迟发性尺神经麻痹，应及早做尺神经前置术。儿童骨折要注意保护骨骺，解剖复位，利于以后骨骺生长。
四、尺骨鹰嘴骨折
尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤，成人多见。除少数尺骨鹰嘴尖端撕脱骨折外，大多数病例为骨折线波及半月状关节面的关节内骨折。由于肘关节伸、屈肌的收缩作用，骨折很容易发生分离移位。
主诉
患者局部疼痛、肿胀明显，活动受限。
分型
尺骨鹰嘴骨折按Colton分型，分为六型。
栺型：撕脱骨折。
栻型：斜形骨折。
栿型：横形骨折。
桇型：斜形伴有粉碎骨折。
桋型：粉碎性骨折。
桍型：骨折脱位。
临床特点
1.主要表现局部疼痛、肿胀明显，活动受限。
2.次要表现合并尺神经损伤时，出现尺神经支配区的麻木和功能障碍。
3.误诊分析肘关节周围骨与软组织损伤，X线、MRI检查可鉴别。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：肘关节内积血，关节两侧肿胀、隆起，压痛比较局限，有时骨折端可触及凹陷，不能抗重力伸肘是本病的重要体征，表明肱三头肌的伸肘功能丧失。
(2)X线片检查：可见明显骨折线，骨折类型和移位程度。
2.次要检查CT 扫描、CT 三维结构重建和MRI明确骨与软组织损伤。
治疗要点
1.治疗原则尽量解剖复位，早期功能锻炼。在治疗时，恢复其关节面的正常解剖对位和牢固固定，早期活动关节是获得良好功能的重要措施。
2.手法复位(1)无移位骨折：不完全骨折无移位，可用上肢石膏托固定于功能位。
3~4周后拆除石膏，进行功能锻炼。
(2)轻度移位骨折：肘关节置于130曘~140曘位，术者握紧伤肢的上臂，一手用鱼际抵于鹰嘴尖部，用力推按，使骨折对合复位，石膏托固定，3周后开始功能锻炼。
3.手术切开复位和内固定适应证：骨折移位明显，经手法复位失败或不宜手法复位者均应采用手术切开复位内固定治疗。切开后，肘关节伸展放松肱三头肌，复位骨折端，可用钢丝交叉固定或克氏针钢丝张力带固定。
4.治疗注意事项尺骨鹰嘴骨折后，通常以肱骨远端(滑车部)为支点，致骨折背侧张开或分离。这种骨折的应力特点是治疗中的注意点。
五、桡骨头骨折
桡骨头骨折是成年人容易发生的骨折，通常疼痛症状较轻，临床上容易误诊。
主诉
患者肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀、疼痛。
分型
改良Mason分类将桡骨头骨折分为三型。
栺型：无移位的骨折，包括纵向裂纹骨折和无移位的桡骨颈骨折。
栻型：轻度移位骨折，包括桡骨头纵向裂纹骨折和桡骨颈骨折，骨折块有轻度移位。
栿型：粉碎性或明显移位骨折，包括有明显移位的桡骨颈骨折。
临床特点
1.主要表现肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀、疼痛，活动受限。
2.次要表现有时可触及骨擦感，前臂旋转时疼痛加重。
3.误诊分析
(1)肱骨外髁骨折，X线可资鉴别。
(2)肘关节软组织损伤，X线、MRI检查可助鉴别。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：局限性压痛，前臂旋后功能受限。
(2)X线检查：可以明确诊断和分型。
2.次要检查CT扫描、CT三维结构重建和MRI等检查可进一步明确骨与软组织的损伤情况。
治疗要点
1.治疗原则依据三型分类法选择治疗方法，以功能恢复为主。
2.分型治疗(1)栺型：直接用上肢石膏托或石膏管型将肢体固定于功能位2~4周，早期活动。
(2)栻型：通常采用手法复位。肘屈曲90曘，牵引拉开肘关节，扪及桡骨头施加压力，同时做前臂旋转动作，使骨折片复位，复位后用上肢石膏固定。
也可采用切开复位内固定，螺丝钉沿骨折线垂直打入。
(3)栿型：骨折片无明显分离移位，仍保持桡骨小头的完整外形者，可用上肢石膏固定，不必过多按动；有移位骨折其正常解剖形态己遭破坏，手法复位不易达到解剖对位，影响肘关节及前臂功能者，于伤后3周根据情况可采用桡骨头切除术，早期切除桡骨头会引起上尺桡关节脱位。3周后拆除石膏并开始进行肘关节全范围的功能锻炼，必要时辅以理疗。
