（第一节）骨盆骨折
骨盆是连接脊柱与下肢的重要环节，结构坚固，损伤多由高能量外力所致，其中交通伤是重要原因。文献资料中12.3%~37.3%的多发伤中有骨盆损伤，这提示在临床上要考虑多发伤患者是否有骨盆损伤，反之，骨盆损伤是否伴有其他部位、系统的损伤。
主诉
患者外伤后盆部疼痛，不能站立及行走。
分类1.Tile分类骨盆损伤有多种分类方法，现多采用全面骨盆损伤分类即修正Tile分类。这一分类综合了损伤机制及骨盆稳定程度，可作为确定诊断与治疗的辅助工具(表5灢1)。
表5灢1 骨盆骨折-Tile分类法A型：没有累及骨盆环的撕脱骨折，骨盆后部和顶部的骨和韧带保持完整1型：撕脱骨折1.1撕脱骨折1.2髂嵴骨折1.3坐骨结节骨折2型：髂骨骨折2.1髂骨翼骨折2.2单侧前弓骨折2.3双侧前弓骨折3型：骶骨横形骨折3.1骶尾骨折3.2无移位的骶骨骨折3.3有移位的骶骨骨折续表B型：骨盆环没有完全断裂，骶髂后韧带和骨间韧带仍完整1型：外旋力致伤的“翻书暠骨折，或通过耻骨联合分离或前骨盆环骨折的前部开放损伤，后骶髂韧带和骨间韧带保持完整1.1耻骨联合分离<2.5cm，骶脊韧带完整1.2耻骨联合分离>2.5cm，骶脊韧带和前骶髂韧带断裂1.3双侧骨折2型：内旋力致伤的侧方挤压骨折2.1同侧前后损伤2.2对侧(桶柄)损伤3型：双侧损伤C型：旋转和垂直均不稳定骨折，包括造成后部韧带复合体断裂的垂直剪力和前方挤压损伤，骨盆后环完全断裂1型：单侧骨折1.1髂骨骨折1.2骶骨骨折、脱位1.3骶骨骨折2型：双侧骨折，其中一侧为B型骨折，一侧为C型骨折3型：双侧完全不稳定骨折2.Young分型为根据暴力方向的分类。
(1)暴力来自侧方的骨折(LC骨折)：侧方的挤压力量可以使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤。此类骨折包括：栙LC灢栺型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折。栚LC灢栻型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折。栛LC灢栿型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离。
(2)暴力来自前方(APC骨折)：可分为三型：栙APC灢栺型：耻骨联合分离。栚APC灢栻型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整。栛APC灢栿型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半侧骨盆很少向上移位。
(3)暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折)：通常暴力较大。在前方可发生耻骨联合分离或耻骨支垂直性骨折，骶结节和骶棘韧带均断裂，骶髂关节完全性脱位，半侧骨盆可向前上方或后上方移位。
(4)暴力来自混合方向(CM 骨折)：通常为混合性骨折，如LC/VS或LC/APC。各类骨折中以栿型骨折与VS骨折最为严重。
临床特点
1.主要表现疼痛、活动障碍。
2.次要表现感觉障碍、排尿困难。
3.误诊分析(1)明确是否有合并损伤：是否有创伤性休克、颅脑损伤、胸腹损伤。
(2)明确是否有神经、血管损伤。
(3)明确是否为开放骨折(损伤直肠、尿道)。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：必须进行仔细的全身检查，观察生命体征，胸腹部及神经系统的检查。双下肢不等长，骨盆部压痛，骨盆挤压分离试验阳性。
(2)X线检查：骨盆正位、入口位及出口位可见骨质不连续、移位。
(3)CT检查：可充分显示骨盆后方的骨及韧带结构。对于确定骨盆背侧损伤的机制，CT检查是必需的。
2.次要检查麻醉下检查：若上述检查均不能确定骨盆真正的稳定性如何，可在麻醉下对患者检查，时间应在损伤后5~7日内，因为检查结果可能决定患者的治疗方案。
3.检查注意事项(1)在确定最终治疗方案之前，必须进行充分的影像学检查。
(2)潜在骨盆骨折的继发体征：栙Destot征：腹股沟韧带上方或阴囊的表浅血肿。栚Roux征：患侧大转子与耻骨嵴间距离缩短，这是因前环骨折重叠所致。栛Earle征：是直肠指检时发现的大血肿、异常突起或压痛的骨折线。
(3)骨盆骨折倾向于发生在骨盆环的非重力传导区，骨盆的“承重区暠骨折需要更大暴力。
(4)骨盆环的移位骨折意味着至少有两处骨折或一处骨折加一个关节脱位，最常见于骶髂关节。
(5)所有的骨盆骨折都应检查有无泌尿道损伤，直到有证据排除。
(6)髂骨翼骨折常受到强大的外力，可伴有严重的其他损伤(如髋臼骨折)。伴有的胃肠道损伤不常见，但其临床表现可延迟发生。受伤初始就要注意腹部有无压痛及晚期的肠梗阻表现。
(7)靠近髂骨连接处的耻骨上、下支骨折常伴有不易被发现的髋臼骨折。
治疗要点
1.治疗原则首先治疗威胁生命的颅脑、胸、腹部损伤，其次是尽量保留损伤肢体，而后及时有效的治疗包括骨盆骨折在内的骨与关节损伤。
2.具体治疗方法(1)早期救治：通气、输液、心泵、控制出血、手术；稳定骨折；对液体复苏反应不佳或无明显效果的致命性出血者，及时判断和控制大出血的源头即成为救治成功与否的关键，因此，经动脉造影和栓塞术即成为紧急救治的一项措施。
(2)非手术治疗：无移位的稳定骨折可行对症治疗。
(3)手术治疗：包括外固定架、切开复位固定等。
3.治疗注意事项(1)外固定架固定时，重视钢针及周围皮肤的护理。
(2)固定的每一个部分的生物力学都应该将骨盆环作为一个整体考虑。
(3)内固定比外固定更加坚强。
(4)垂直或横向不稳定损伤只用外固定不能得到足够的稳定。
（第二节）骶骨骨折
骶骨骨折在日常生活中并不少见，尤以女性多见，这与骶骨的后凸等解剖特点有关。骶骨骨折可单独发生，亦可与骨盆损伤同时出现。因此，在诊断上容易漏诊，应予注意。并且在治疗上也较复杂，需与骨盆骨折的治疗一并考虑。
主诉
患者多有外伤史，骶尾部疼痛，马鞍区感觉障碍。
分类在临床上，骶骨骨折常用Denis分型，分为三型。
栺型：位于骶神经孔的外侧，骨折线通过骶骨翼。
栻型：骨折经骶神经孔。
栿型：位于骶神经孔内侧(中央侧)，包括横形骨折。
临床特点
1.主要表现视受损程度不同，骶骨骨折的临床症状差别较大，检查时应注意以下几点。
(1)主诉骶骨处持续性疼痛者，应详细检查。清晰地条状压痛大多因骨折所致，并可根据压痛的走向来判定骨折线；传导叩痛较腰椎骨折为轻，尤其是在站立位检查时。
(2)坐位时重力直接作用于骶尾处而引起疼痛，因此患者来就诊时喜取站位，或是一侧臀部就坐。
(3)因骶骨浅在，深部损伤易显露于皮下，因此在体检时可发现骨折处的血肿、皮下瘀血或皮肤挫伤、擦伤等。
(4)直肠指检时可根据压痛部位、骨折处移位及有无出血，推测骨折线走行、有无明显错位及是否为开放性骨折等。
(5)感觉障碍，波及骶孔的骨折可刺激骶神经支而出现马鞍区感觉过敏、刺痛、麻木及感觉减退等各种异常现象。
2.次要表现波及第1、2骶椎的骨折，可出现类似坐骨神经痛的症状(骶1、2神经构成坐骨神经的一部分)，包括感觉运动及跟腱反射障碍等。
合并骨盆骨折者，应注意全身情况以及有无休克、脂肪栓塞等并发症，并注意有无合并直肠、膀胱损伤等。
3.误诊分析骶骨骨折常与骨盆骨折同时发生，通过详细的体格检查、X线或MRI等可资鉴别。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：骶尾部压痛明显，惧坐，马鞍区感觉障碍。
(2)X线检查：同时拍摄正位及侧位X 线片，疑及骶髂关节受累者，应加摄斜位片。除观察骨折线外，还需以此进行分型及决定治疗，因该处肠内容物较多，摄片前应常规清洁灌肠。
2.次要检查CT检查较X线平片更为清晰，尤其对判定骨折线及其移位方向较为理想；而对周围软组织的观察，则以MRI检查为清晰。
3.检查注意事项检查时注意是否合并有骨盆骨折。
治疗要点
1.治疗原则尽量使骶骨维持正常生理曲度，防止骨折部位进一步移位。
2.具体治疗方法(1)无移位者：卧木板床休息3~4周后上石膏短裤起床活动；坐位时，应垫以气垫或海绵等，以保护局部、缓解压力。
(2)轻度移位者：局部麻醉后通过直肠指检将其逐渐复位，2~3日后再重复1次以维持对位。
(3)重度移位：局部麻醉后通过直肠指检先施以手法复位，若无法还纳或不能维持对位可酌情行开放复位及内固定术。
(4)合并骨盆骨折者：应以骨盆骨折为主进行治疗，包括卧床(蛙式卧位)、双下肢胫骨结节牵引疗法、开放复位及内固定术等。
(5)骶神经受压者：可先行局部封闭疗法，无效时则需行手术减压。
3.治疗注意事项注意骨折部位血管、神经损伤，同时避免直肠损伤。
（第三节）髋臼骨折
髋臼骨折实际上是骨盆骨折的一种类型，近年来随着交通事故和工伤事故的增多有逐渐增多的趋势。由于髋臼解剖位置深在，与股骨头相关节，周围丰厚肌肉韧带等软组织包绕等解剖特点，髋臼骨折往往由高能量创伤造成，损伤程度严重，伤情复杂，常合并其他损伤；同时，作为关节内骨折，处理要求尽量解剖复位，但手术相当困难，创伤大出血多，要求技术高。
主诉
患者由高处坠落、车祸等外伤后，髋部疼痛、活动受限，不能站立及行走。
分类
基于髋臼的三柱概念，髋臼骨折目前多采用Letournel灢Judet分类，分为两型。
1.简单骨折型累及髋臼一个壁或柱，同时有横形骨折，又包括后壁、后柱、前壁或前柱骨折和横形骨折。
2.合并骨折型包括T型骨折、后柱和后壁的横形骨折和后部骨折的联合骨折、后部半横形骨折和前柱骨折及双柱骨折的联合骨折。
临床特点
1.主要表现髋部疼痛，髋部活动受限。
2.次要表现如合并神经损伤有感觉、运动障碍，如合并股骨头脱位则相应的下肢畸形与弹性固定，或患肢缩短。
3.误诊分析
(1)明确是否有合并损伤：是否有创伤性休克、颅脑损伤、胸腹部损伤。
(2)明确是否有神经、血管损伤：如坐骨神经损伤。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：必须进行仔细的全身检查，观察生命体征，胸腹部及神经系统的检查。局部的检查对于明确损伤机制有帮助，视诊可见大转子等部位的瘀血，下肢的姿势提示脱位情况：内旋内收，后脱位；外旋，前脱位。
触诊压痛。
(2)X线检查：行骨盆像(前后位、入口位和出口位)及髋臼像(前后位、髂骨斜位和闭孔斜位)检查，可见到髂耻线、髂坐线、后唇线、前唇线、臼顶线或泪滴线的中断或错位。
(3)CT检查：对髋臼骨折的诊断价值很大。CT平扫检查可见到关节内有无碎骨片、骨折块的大小、移位及粉碎程度、股骨头是否有骨折和(或)脱位以及髋臼顶部负重区的粉碎性和压缩性骨折等。多平面重建(MPR)补充一些平扫无法提供的信息。三维CT 重建可从不同角度观察，提供立体和直观的三维骨盆图像能够更确切显示髋臼骨折类型，决定治疗方式。
2.次要检查(1)MRI检查：为判断骨盆周围软组织损伤情况提供信息，对于软骨损伤及股骨头的轻微损伤可在MRI上得到证实。
(2)X线断层：CT出现后很少采用。可显示关节内小骨折块及髋臼缘的压缩骨折。
3.检查注意事项对放射学资料的正确解释是制定合理治疗方案的关键。必须在X线片上检查各个位置上的所有线，细微骨折可能会有一条线移位。
治疗要点
1.治疗原则根据患者和骨折的具体情况选择非手术或手术治疗。
2.非手术治疗(1)指征：无移位或轻度移位(<3mm)的骨折；髋臼上方完整；没有后方不稳定的证据；不牵引的情况下，股骨头同上方的髋臼保持良好的相容性。
(2)方法：骨牵引，至少8~12周。
3.手术治疗(1)绝对指征：累及髋臼顶部移位大于5mm 的骨折；在三个位置X线片上的任何一个显示股骨头与髋臼的相容性丧失；合并髋关节不稳定的后壁骨折；关节内存在一个使股骨头不能同心圆复位的骨软骨块。
(2)相对指征：髋臼顶部移位位于2~4mm 之间的骨折；髋臼的残存部分有较多的移位，可能产生明显的畸形；边缘压缩骨折大于5mm，特别是后壁；后壁骨折超过50%的“稳定暠的髋关节；需要早期活动的多发性创伤的髋臼骨折患者；髋臼骨折合并需要手术治疗的股骨颈或股骨头骨折。
(3)手术方法：
方法一：切开复位内固定。根据骨折类型、局部软组织条件、年龄及相关功能状态、手术者的个人经验选择前方入路、后方入路、扩大入路或联合入路等。复位后行重建钢板或螺丝钉等适当的内固定物固定。
方法二：全髋关节置换术。适用于髋臼和(或)股骨头骨折不可逆破坏的患者。
4.治疗注意事项(1)手术适应于髋关节不稳定和髋关节不匹配，而非骨折类型。
(2)周密的术前计划、正确的手术入路和良好的复位固定技术是手术成功的必备条件。
(3)避免螺丝钉进入关节。
