（５）残角子宫一般无月经改变，有进行性加重的痛经，子宫输卵管碘油造影及Ｂ超可明确诊断。
（６）子宫内膜息肉子宫黏膜下小肌瘤易与子宫内膜息肉相混淆，它们的临床症状及体征难以鉴别，宫腔镜直视下观察或活组织检查可明确诊断。
［病历记录要点］
１．月经改变的时间，仔细记录月经的量（一般用所用卫生巾的量来表示），同时记录月经周期，是否有不规则阴道出血，有无白带增多，如有则须记录白带的量、性状，还应记录有无压迫症状如腰痛及双下肢疼痛及排便排尿困难，对月经过多患者还应描述是否有头昏、眼花、胸闷、心悸等继发性贫血症状。
２．一般体征如面色、心率、血压等，重点记录妇检结果，记录每次复查的血常规、Ｂ超检查的结果。
［门急诊处理］
１．肌瘤小且无症状者，通常不需药物治疗，可每３～６个月随访１次。
２．肌瘤小，症状轻者，近绝经期妇女可行下列药物治疗，处方：
丙酸睾丸酮２５ｍｇ×３，用法：一次２５～５０ｍｇ，肌内注射，一天１次
注意每月总量不超过３００ｍｇ。
或，促性腺激素释放激素类似物（曲普瑞林）３．７５ｍｇ×１支，用法：一次１支，皮下注射，每月１次，连续３个月３．肌瘤大或症状重者须住院手术治疗。
二、子宫腺肌症
当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌症。以往曾称为内在性子宫内膜异位症，子宫腺肌病多发生于３０～５０岁经产妇，约半数患者同时合并子宫肌瘤，约１５％患者合并盆腔子宫内膜异位症。一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的原因。
［问诊要点］
１．继发性痛经的时间、程度、与月经周期的关系。
２．是否伴有月经量增多、经期延长。
３．还应询问生育史及有无宫腔手术史。
［体检要点］子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有触痛，经期尤为显着。
［辅助检查］Ｂ型超声检查可在肌层内见到不规则回声增强团块，与肌层分界不清。
［诊断要点］
１．患者为育龄妇女。
２．有继发性进行性加重的痛经。
３．可能伴有月经的改变。
４．妇检子宫体呈球形增大，子宫后壁有局限性结节隆起，触痛明显。
５．Ｂ超示子宫肌层内有回声增强的团块，境界不清则基本上可诊断为子宫腺肌症。
６．此病应与子宫肌瘤鉴别，子宫肌瘤一般无进行性加重的痛经，妇检子宫形态不规则，表面有高低不平感、质硬，Ｂ超示子宫肌层内见单个或多个异常回声的类圆形团块，境界清。
［病历记录要点］
１．继发性痛经的时间。
２．详细描写痛经的程度，与月经周期的关系，一般止痛药的效果，是否有月经的改变，如有则详细描述。
３．检查记录子宫的大小及触痛结节的大小，并记录每次Ｂ超的结果。
［门急诊处理］
１．病变及症状较轻的患者，处方：
消炎痛栓５０ｍｇ×１０，用法：５０ｍｇ，必要时肛塞２．病变严重或症状严重者可考虑住院手术治疗。
３．病变严重或症状严重又不愿手术者，处方：
达那唑片２００ｍｇ×１００，用法：一次２００ｍｇ，口服，一天２次（有肝功能损害者禁用，服用过程中须定期检查肝功能）
或，孕三烯酮片２．５ｍｇ×１０，用法：一次２．５ｍｇ，口服，月经第１天开始１周２次（服用过程中须定期检查肝功能）
或，促性腺激素释放激素类似物（曲普瑞林）３．７５ｍｇ×１支，用法：一次１支，皮下注射，每月１次，连续３～６个月（部分患者在治疗中会出现更年期综合征，停药后症状会逐渐消失）
或，米非司酮２５ｍｇ×３０，用法：一次２５ｍｇ，口服，一天１次，连服３个月４．表现为痛经、月经过多者可放置曼月乐宫内节育环。
三、子宫内膜息肉子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体及间质组成的肿块，有蒂向宫腔突出。
［问诊要点］
１．月经紊乱的时间，主要询问月经的量、月经的周期、经期是否延长。
２．有无白带增多，如有则须询问白带的量及性状。
［体检要点］子宫略大，子宫内膜息肉突出宫腔者，可看到或触及肿物。
［辅助检查］
１．Ｂ超示宫腔内有回声增强的团块，诊断性刮宫时较大的息肉能感觉到。
２．宫腔镜检查在直视下可观察到，子宫造影宫腔内可见充盈缺损，病理检查可确诊。
［诊断要点］
１．有月经紊乱或白带增多。
２．妇检子宫略大，颈管内可看到或触到肿物。
３．Ｂ超示盆腔内有回声增强的团块。
４．宫腔镜检查或诊断性刮宫病检可明确诊断。
５．排除以下疾病：
（１）宫颈息肉由宫颈管内膜炎症增生而形成，自宫颈口突出如水滴状肿物，多为单个，有蒂，表面光滑，色红，质软。病检可与子宫内膜息肉相鉴别。
（２）黏膜下肌瘤常有月经过多或白带增多，妇检子宫增大，质硬，有时在宫颈口或阴道内可见肿块，其蒂位于宫颈内口以上，用探针探宫腔时可测出宫腔明显变形，诊断性刮宫时宫腔有高低不平感，宫腔镜检查或子宫输卵管碘油造影有助于鉴别，病检可明确诊断。
（３）功能失调性子宫出血多发生于生育年龄妇女，主要表现为月经紊乱，妇检无阳性体征，诊断性刮宫内膜病检可明确诊断。
（４）子宫内膜癌多发生于绝经后妇女，表现为绝经后阴道出血，子宫内膜癌早期易误诊，但诊断性刮宫可早期明确诊断。
（５）宫腔内放置节育器引起的子宫出血主要表现为放置节育器后月经淋漓不尽，节育环取出后症状好转。
［病历记录要点］
１．月经紊乱发生的时间。
２．月经的周期、经期及月经的量，如有白带增多则须描写白带的量及性状。
３．有无内膜息肉摘除史。
４．子宫的大小。
５．Ｂ超等检查结果。
［门急诊处理］月经净后２～３天宫腔镜下息肉切除。
四、子宫内膜癌
子宫内膜癌又称宫体癌，发生于子宫体的内膜部分，占宫体恶性肿瘤的９０％以上。多发生于绝经后，较宫颈癌发病年龄平均推迟１０年，其发病率近２０年来，国内外报道均有增高趋势。肿瘤在生长过程中，可直接向子宫肌层蔓延，晚期还可向子宫颈和宫体两旁蔓延。
有很多现象提示子宫内膜癌的发生与持续、过多的雌激素刺激有关。
［问诊要点］
１．绝经后阴道出血或不规则阴道出血的时间及量。此为子宫内膜癌的主要临床表现。
２．白带增多的时间及性状。部分本病患者阴道排液增多，并有异味。
３．是否有下腹痛，如有则需描写下腹痛的时间及程度。此为肿瘤浸润周围组织或压迫神经引起的症状。
４．重点询问生育史，绝经的年龄，既往有无功能性子宫出血史，有无长期使用雌激素替代治疗，是否有高血压、糖尿病史，还应询问家族中子宫内膜癌史，因上述因素均与本病的发病有关。
［体检要点］
１．早期盆腔多无变化，子宫大小正常。
２．稍晚子宫增大而软，绝经后子宫不萎缩反而饱满或增大。
３．晚期在附件部位或盆壁可触到转移性结节或肿物。
［辅助检查］
１．Ｂ超检查应在其他检查前进行，可帮助观察宫腔内是否有占位性病变及是否有肌层的浸润。
２．诊断性刮宫及分段刮宫为确诊本病不可缺少的方法，如刮出组织硬、脆、呈灰白色，则子宫内膜癌的可能性较大，此时不宜搔刮过多。分段性诊断性刮宫对于鉴别是子宫内膜癌还是宫颈管癌，或子宫内膜癌是否累及宫颈有很大的帮助。
３．宫腔内细胞学检查利用直径小的吸管伸入宫腔，吸出较多新鲜的宫内膜细胞进行检查，因不被污染，准确率可达９０％以上。
４．宫腔镜检查可直接对宫腔内变化进行观察。有助于子宫内膜癌的定位，且能在直视下对可疑病灶行活组织检查，较诊断性刮宫更为准确。
［诊断要点］
１．患者有绝经后阴道出血或不规则阴道出血。
２．白带增多并有异味。
３．妇检发现子宫增大变软。
４．Ｂ型超声检查子宫腔内有回声增强团块或表现为内膜增厚。
５．诊断性刮宫内膜活组织检查可明确诊断，但早期须排除以下疾病：
（１）功能失调性子宫出血一般好发于生育年龄妇女，表现为月经紊乱，妇检无阳性体征，Ｂ超检查子宫附件无异常，诊断性刮宫子宫内膜病理检查显示增生期或分泌期子宫内膜。
（２）子宫肌瘤主要表现为月经过多，妇检子宫明显增大，浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤的子宫增大且质硬，形态不规则，易与子宫内膜癌相鉴别，但黏膜下子宫肌瘤的临床表现与子宫内膜癌十分相似，可通过诊断性刮宫内膜活组织检查来鉴别。
（３）子宫颈癌其临床症状与子宫内膜癌相似，但妇检可发现宫颈增大、糜烂、结节等体征，宫颈活组织检查可确诊。但子宫内膜癌累及宫颈则与原发宫颈管癌极难区别，一般可通过分段诊断性刮宫鉴别。
（４）子宫内膜息肉子宫内膜息肉很少出现阴道排液，妇检子宫大多数为正常大小，最后鉴别只能靠子宫内膜活检。
（５）原发性输卵管癌本病罕见。主要表现为阴道排液，妇检子宫正常大小，子宫一侧可扪及肿块，Ｂ超检查可见一侧输卵管增粗，早期诊断性刮宫无异常。
（６）老年性阴道炎更年期后有少量阴道出血及白带增多，但比宫体癌出血要少得多。检查时有老年性阴道炎特点，可见阴道黏膜有点状充血。细胞学涂片检查为炎症细胞。子宫内膜病理检查未见恶变。
（７）卵巢颗粒细胞瘤为功能性肿瘤，肿瘤组织可分泌雌激素，可引起子宫内膜增生出血，临床上表现为不规则阴道出血，但妇检时子宫无异常，子宫一侧能扪及肿块可与子宫内膜癌相鉴别。
（８）慢性子宫内膜炎其主要症状为白带增多，妇检子宫体有压痛，内膜活检可助鉴别。
［病历记录要点］
１．阴道出血及白带增多的时间。
２．阴道出血的时间、量，是否为绝经后出血，白带的量及性状。
３．重点询问生育史及家族史，有无糖尿病及高血压病史，有无雌激素替代治疗史。
４．记录妇科检查所见、诊断性刮宫的结果及内膜病检的结果。
［门急诊处理］对疑子宫内膜癌者，应在门诊取子宫内膜做病检。一旦确诊，应尽早住院手术治疗。
五、子宫肉瘤子宫肉瘤是一种发病率较低，恶性程度很高的肿瘤，可以原发于子宫体、子宫内膜间质及子宫颈，也可继发于子宫肌瘤，子宫肉瘤多发生在４０～６０岁，其病因尚不明。
［问诊要点］
１．阴道出血时间及特点。本病常有不规则阴道出血。
２．腹痛的时间、部位及性质。
３．发现腹部包块的时间，有无进行性增大。
４．是否有压迫症状，如排便及排尿困难，有无恶液质症状。
［体检要点］
１．妇检子宫增大，有时子宫稍大，有时子宫增大如孕足月妊娠大小，形态不规则。
２．晚期肿瘤浸润盆壁时子宫固定不动。
［辅助检查］
１．诊断性刮宫，子宫肉瘤位于黏膜下者可做诊断性刮宫，但阳性率不高。
２．阴道细胞学检查，有时涂片可见到恶性细胞。阴道涂片阳性或可疑阳性率为６２％～８８％，其中以子宫内膜间质肉瘤阳性率高。
３．宫颈口脱出组织活体检查为可靠诊断方法。
４．宫腔镜检查，肿瘤在宫腔内时可直视下行活组织检查来明确诊断。
［诊断要点］
１．患者有不规则阴道出血。
２．原有子宫肌瘤短时间内迅速增大。
３．妇检子宫明显增大或宫颈口有组织物脱出，活组织病理检查可明确诊断。
４．排除以下疾病：
（１）子宫肌瘤子宫肌瘤可表现为月经过多，经期延长与子宫肉瘤的症状相似。但子宫肌瘤无迅速增大且妇检时子宫肌瘤质硬，可与之相鉴别。
（２）子宫内膜癌子宫内膜出血多发生在绝经后出血，妇检时一般子宫无明显增大，诊断性刮宫可明确诊断。
（３）子宫内膜息肉当子宫内膜息肉大而数个并存时常发生月经过多，或不规则阴道出血，但诊断性刮宫时息肉表面光滑，组织不脆，而子宫肉瘤组织脆而较软，活组织检查可明确诊断。
（４）子宫颈癌子宫颈癌早期症状表现为接触性出血，妇检时子宫大小正常，宫颈呈糜烂、肥大、菜花样、溃疡等型，组织脆易出血。
宫颈刮片可找到癌细胞，宫颈活组织检查可明确诊断。
（５）功能失调性子宫出血可有不规则阴道出血，但妇检时无阳性体征，诊断性刮宫可协助诊断。
［病历记录要点］
１．不规则阴道出血的时间，或腹部包块迅速增大的时间。
２．仔细记录阴道出血的时间、特点，下腹痛的时间、部位、性质，有无排便、排尿困难，记录原有子宫肌瘤迅速增大的时间。
３．记录原有子宫肌瘤的随访过程。
４．记录妇检结果、诊断性刮宫病理检查结果。
［门急诊处理］因子宫肉瘤术前常不易确诊。故对原有子宫肌瘤短时间内迅速增大者应高度怀疑肉瘤可能，应收住院手术治疗。
（黄亚珍）
