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第19章 女人有时真的很坚强,也真的很伟大(3)

生育的问题还没解决,现在又出现了宫颈癌变,难怪她哭了一个早上。宫颈癌目前是女性肿瘤发生的第二大类,排名第一的是乳腺癌。宫颈话题虽然已经有点陈旧,却依然是敏感和值得关注的。至今依然有人在宫颈问题中迷茫和纠结。目前,唯一能避免和预防的生殖道肿瘤就是宫颈癌。女性从有第一次性生活开始,不管你如何注意卫生,宫颈问题就已经是避免不了的了。但是,不需要担心,这么多有宫颈问题的女性中,只有很少一部分需要处理而已。

宫颈癌的发生不是一时半日之事,需要经历漫长的演变过程,叫作癌前病变期,学名叫"宫颈上皮内瘤样变",英文简称CIN。只要能在这个时期及时发现并合理处理,就可以避免癌症的发生。

只要每位有性生活的女性,坚持每年按照规范做宫颈的筛查,那么理论上讲,她一生将不会受到宫颈癌的威胁,因为完全可以在CIN阶段把宫颈癌进展终止。

很可惜,现在还有不少女性不愿意每年拿出数百元去做检查,才会导致目前宫颈癌的发生率升高。

推荐的宫颈检查是:宫颈脱落细胞检查和高危HPV病毒检测。目前不少机构,竟然把阴道镜作为筛查的第一选择,这是不明智的。阴道镜应该是在上述两项检查有问题后才选择。

可能诱发宫颈癌的危险因素很多,但是主要与性有关,女性过早有性生活(低于18岁),因为宫颈上皮嫩弱容易在性交中磨损,增加HPV病毒入侵的机会;或者性乱(多个性伴侣)或性频繁,同样会增加生殖道感染机会。

其实在1年半前手术时,凤灵也顺便做了宫颈癌的排查,宫颈细胞学是正常的,但是没有做病毒检测。

这次住院前门诊复诊时,我提醒她应该查一查,虽然怀孕还是没有眉目,但是必要的健康检查是不能忽视的。

凤灵的高危HPV病毒检测结果是:HPV18型(+),而TCT(液基细胞检查)提示"意义未明的不典型鳞状细胞",英文简称是"ASCUS"。

高危HPV感染加上ASCUS,这样的门诊病例并不少。

2006年,39岁的菲律宾华侨患者琳娜拿到的报告和凤灵的报告一模一样,因为刚好临近春节,她要回国,我特别交代一定要在当地明确诊断。没想到10个月后她再次回中国,拿出来当地医院一周前的检查报告:宫颈鳞状上皮癌!原来她回菲律宾后因为没有不舒服,竟然一直没去医院做明确的判断,等到10个月后出现了阴道不规则流血后才去检查,证实已经属于癌变了。当然宫颈从良性病变到癌变需要经历很长时间,即使当时她按照我交代及时去处理,也可能已经癌变,但是也可能只是CIN而已。后来她接受了手术和术后的辅助化疗,接下来的2年时间一直坚持服用中药,至今已经8年了,目前健康状况良好,每年都回我们医院复诊一次。

凤灵拿到这个报告时,忐忑不安地问我:"叶哥,是不是有癌变了?"有高危病毒感染,细胞学检查是ASCUS,70%?80%属于正常或普通炎症,大约25%属于各级别的CIN,大约0.5%属于已经有癌变的。所以我告诉凤灵,不要紧张,毕竟癌变的几率很低,按照常规进一步做阴道镜下宫颈活检明确即可。

宫颈活检就是用钳把宫颈表面几个部位硬生生扯几块肉出来。很多女性一听说活检要割肉,担心啊!其实,因为宫颈浅层基本不存在敏感的神经分布和神经末梢,所以活检时几乎是毫无感觉的,一些宫颈炎的理疗比如火烫(用烧得红彤彤的金属条烧宫颈病变的表面)、激光、微波等,都不会有痛感,但是深部的处理,比如锥切(包括LEEP刀)之类,就需要做麻醉处理,因为深部有敏感的神经末梢。一听说要活检,凤灵问:"哇!要切块肉?那不是很痛?"我笑着告诉她:"凤灵,别怕,我保证你不会痛。"因为活检毕竟有伤口,所以一般会选择在月经干净后3?5天,这个时间是最佳的。如果已经干净很久再做活检,那么即将到来的月经可能对宫颈新鲜的伤口有影响,这个原则也适用于宫颈的其他治疗。

宫颈活检基本都是在阴道镜指引下进行,因为可以较清晰地认清宫颈病变的可能位置,可以较准确地把病变组织取到。

一刀彻底根治,还是保留一丝生育的可能

活检5天后,凤灵的宫颈活检报告出来了:6点钟组织CIN1,9点和11点钟组织CIN2。

宫颈检查时,医生会把宫颈表面看成是时钟,按照几点钟位置明确宫颈病变位置。

凤灵再次战战兢兢问我:"叶哥,是不是有癌变啊?"CIN2属于中度癌前病变,即使不做任何处理,一般也只有30%左右经过数年后才可能形成癌变,并且完全可以积极地终止这个进程。

但是有个问题:即使是阴道镜定位后活检,取得的组织也不能代表整个宫颈的病变,如果活检确认癌变,就不需要做进一步的明确了,但是如果只是提示各级别CIN改变,就需要进一步明确,需要做个手术--宫颈锥切。

宫颈锥切术有两种方式,目前较常用的就是LEEP刀,说是刀,其实并非某种刀,它只是一个电圈,可以把整个宫颈一片片完整地切下来,最大程度保护了标本的完整性,并且减少宫颈伤口出血,但是有个缺点,就是不能用于病变较重的深部锥切。

另外一种方式就是用普通的手术刀片,人工把宫颈做个锥形切除(冷刀锥切),可以切除较深部位,缺点就是术中容易出血。

我们医院一贯采用第二种方式,凤灵住院后我给她做了冷刀锥切,手术过程很顺利,出血很少,前后10分钟。

凤灵的宫颈病理报告今天送来病房,结果是"CIN3,微小浸润"!这意味着已经有癌变,但是是很早期的!

CIN3叫作宫颈上皮内瘤样变高度病变,意味着已经与癌症紧挨在一起了,但是它仍然属于良性范围。而"浸润"两个字,就意味着确实已经癌变了!所以凤灵今早才这么难过和激动。

今早在手术台上樱子的事情还在脑袋里翻滚,现在凤灵的事情又面临着艰难的选择。

樱子现在应该还在手术复苏室,一般局部麻醉或者腰麻的,做完手术就可以立刻回到病房,而腹腔镜基本需要在全麻下进行,手术结束后病人需要一段时间才能完全苏醒,大型的医院基本都有手术复苏室,病人可以在那得到严密的复苏观察,提高了手术麻醉的安全性。

坐在床上的凤灵已经失去原来的阳光乐观,变得憔悴悲伤、眼光呆滞,满地都是擦眼泪鼻涕的卫生纸。凤灵的老公阿健,是某大型外资企业副总,看着他就知道什么叫高富帅,他比凤灵小2岁,绝对是姐弟恋,凤灵在笑的时候也绝对是一位白富美,虽然已经30多岁,但是气质依旧。现在的阿健也是满面愁容。

"叶哥,我怎么会得癌症?"凤灵见到我进来,一把鼻涕一把眼泪地问。现在再讨论这个问题已经没有任何实际意义,我也不正面回答她,现在最要紧的是沟通接下来的处理问题。

宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌是女性生殖器官最常见的三大肿瘤,只要不考虑生育问题,基本都是主张做根治性手术,但是不同肿瘤的手术范围不一样,绝大多数的卵巢癌、内膜癌基本是不保留卵巢的,所有生殖器官都切,而宫颈癌的,对于年轻的女性,根治术中可以保留一侧卵巢,即使是保留一小块卵巢皮质,对女性的生活质量也很重要。

而CIN3,不管年纪多大,都只是做完锥切术就可以了,子宫完全可以保留,只要坚持以后终身随访即可。但对于年龄较大(一般指的是40岁以上)女性,如果已经确定不考虑生育,在锥切明确是CIN3后,也可以另外找时间做单纯的子宫切除,以绝后患。

我把上述情况和凤灵夫妇做了解释后,阿健说:"叶哥,说来说去,还是我们自己选择啊?"确实如此,但是作为病人及家属,这个时候是非常无助的,他们能做出选择吗?

但作为医生,我也不可能帮他们做出选择,因为有个前提条件--生育还是放弃生育!只有这个条件明确后,我才能做出选择。

凤灵36岁,阿健34岁,正值壮年,我知道他俩在一起是顶住了多大的压力,并且男方家庭传统思想很浓厚,虽然阿健是那么爱着护着凤灵,从一直陪着凤灵看病就可以看出,但是放弃生育,意味着可能放弃以后的幸福生活!而如果不放弃生育,他们又不肯尽快去试管,再多等一年半载的话,谁能保证病变不会加重?

"叶哥,怎么办?我们信你,你帮我们拿主意吧!"凤灵不哭了。换成我是凤灵,说实在的,我肯定也难以决定!

这辈子最坚决的决定

"叶哥,我决定不考虑生育了,凤灵的生命重要!"阿健首先表态了。"不!我要生孩子!"阿健刚说完,凤灵就用狠狠的眼光盯着阿健说。"灵,没事的,我们以后可以去领养。"但是世事难料,家事更加难料。"我不!我要自己生!"我本来想给他们谈谈我的看法,但是在这样的情景下,我还能谈什么呢?"这样吧,现在不需要立刻做出决定,你们平静下来好好考虑考虑,明早我们再决定。"不如平静一会儿,对大家都有好处。加上时间已经是下午2点了,我等会还要出门诊。"叶哥,不用考虑了,我已经哭了一个上午,我不切除子宫,以后癌变严重,我自己负责!"就在我走到病房门口时,背后传来了我觉得是至今我听到的最坚决的女性声音。

我拧转身,阿健却对我说:"叶哥,你先去休息吧,等会儿就门诊了,我们会再考虑。"我才离开病房几步,阿健从后面追上来问:"等等,叶哥,凤灵还有点出血,咋办?"我竟然给忘了!这个就不是他们决定选择的事情了,属于我决定选择的事情。虽然上午值班医生已经做了处理,但是现在凤灵卫生垫上还是显示有活动性渗血。我赶紧穿上白大褂,让凤灵立刻到病房检查室。一般情况下,宫颈局部理疗或手术处理后,多数在1周左右会有少量的血样分泌物流出,只要不是新鲜的或者大量的,基本就属于正常范围,因为宫颈的伤口在这个时候开始脱疤,有时会有少量分泌物渗出。但是如果有明显的出血就要警惕脱疤后伤口有些小血管没有闭合,需要及时处理。如果有较多的脓样分泌物流出,也需要及时复诊检查,这种情况要注意伤口是否感染。

而凤灵术后4天突然出现较大量的出血,属于明显的异常现象,基本可以判断伤口有血管开放。手术结束前,我们都会观察一会儿伤口情况,确认当时不会有活动性渗血才结束手术,宫颈手术后会用一种叫"碘凡纱"的无菌纱布填塞阴道,一方面压迫伤口,可以有止血作用,另一方面这种特殊的纱布还有消炎杀毒作用,减少术后宫颈或者阴道的感染,一般这种纱布可以在填塞48?72小时后取出。

凤灵术后48小时就已经取出纱布,当时取出后也没有出血,但是现在出血,唯一的可能就是宫颈伤口的血痂脱落后,刚好有小的动脉没有闭合而出血,如果只是很少的,可以继续填塞碘凡纱或者其他有消毒止血作用的纱布压迫,如果明显看到伤口有搏动性出血,就需要采用特别的止血措施,比如电凝止血、火烫止血,甚至需要缝合止血。

正因为宫颈治疗有这样的情况,才特别强调处理宫颈问题应该在月经干净后7天内,最好5天内进行。

我小心翼翼地把早上医生塞住宫颈的纱布从凤灵阴道缓慢取出,用妇科专用的消毒大棉签轻抹伤口,发现在7点钟方向有一小的血管搏动性渗血!需要立刻处理。

可是,病房并没有电凝止血设备,那些只在医院大手术室才有,而这种活动性出血靠压迫是止不住的。

幸亏我们还保留着一种古老的玩意儿:酒精灯和金属火烫条。虽然现在这古老的玩意儿已经被各种现代的激光设备、冷冻设备、超声设备等代替,但是关键时刻还是要靠它。

原理很简单,就是用酒精灯把金属火烫条的火烫头烧到红彤彤后,准确快速地贴上需要烧灼的宫颈面,发出哧哧的烧灼声,听到这种声音病人往往会感到恐惧,其实只要别碰到阴道壁,基本不会感到痛。因为操作需要特别小心和熟练,当然更因为收费很低,现在很多医院妇科都不使用这个方法了,个人认为,对于宫颈的局部理疗,熟练有经验的医生使用这种古老的装备其实效果是最佳的,当然费用也是最低的。目前的收费标准在100元左右,但如果换成现代的一些时髦的设备,动辄数百,也有上千的。费用高不等于效果好,这个和药物一样,贵的药不等于就有用。凤灵听到我喊护士把火烫条拿来,很担心地问:"叶哥,要用火烧啊?那不是很痛?"

我告诉她,没事,等会儿就一点点辣辣的烧灼感而已,几秒钟。

虽然如此,但是以防万一,我还是特别交代凤灵,如果等会儿真的有痛,千万别动!因为一动,火烫头可能就会碰到阴道,把阴道烧伤,可就要痛一段时间了。

哧哧哧,我用火红的火烫头在7点钟出血处轻轻反复烧了两下,血管开口立刻形成了结痂不再出血了。

收工。"叶哥,你还说不痛,还是会痛的,只是一下子就过去了。"接着她再次强调,"叶哥,不需要商量了,我决定不要子宫切除,还是以生育为主,以后就听天由命,你继续帮帮我。"我暗地里想,如果这样,那么接下来的主要事情就是让凤灵和阿健去做通家里人的思想工作,尽快接受试管,对于现在的凤灵来说,这是唯一能让她实现愿望的机会了。

比癌症更可怕的事

下午,忙碌的门诊工作让我暂时忘记了上午发生的一切。妇产科门诊,永远都是医院最热闹的地方。科学技术发展了,经济上去了,生活条件改善了,生殖健康却越来越糟糕。男女的生殖能力和20年前对比已经大大地下降,比如男性的精液检查中,精子数量以前正常是6000万每毫升,现在只要有1000万就认为可以了。又比如女性的卵巢功能,现在卵巢储备不足在年轻人身上很常见,卵巢早衰的发生率也明显升高。人类是否需要自己检讨一下呢?

就在看完最后的第82位患者,终于可以松一口气的时候,樱子给我打来了电话!

"叶哥,"微弱的声音从那一头传来,"谢谢你!我妈刚才告诉我了,谢谢你给我生育的机会。"樱子没有哭,虽然声音微弱,但是很坚定。

第二天早上交班后,我带着亚丽和梦琪来到了樱子和凤灵病房。打开病房门,本来已经拥挤的双人房突然增加了很多人,除了樱子妈妈外,还有一位魁梧的大汉,他就是樱子老公阿伟,昨天傍晚从上海飞回广州的;另外凤灵和阿健也正聊着,加上我带着梦琪亚丽加上另外3位实习医生,整个房间塞进了11人!

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