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第16章 HCG的阴阳 高低中潜伏的危险(2)

看到这样的结果,我告诉欣怡,可以先放心了,基本上葡萄胎的机会已经很少,再过10天左右再复查看看是否有胎心。

10天后复诊,一切正常,HCG为60890,B超提示宫内孕6周+,可以听到胎心。

葡萄胎,在转阴1年后可以正常备孕,即使是没到1年就怀上,也可以及时监测,没事就继续妊娠下去。

当然,如果转阴后2个月、4个月或者半年不小心怀上呢?那就看运气了。

流产或分娩后务必复查HCG

上面提到,万一葡萄胎未能按时转阴,极可能形成了侵蚀性葡萄胎!侵蚀性葡萄胎必须化疗,并且化疗的疗程非常长,过程非常辛苦。而更加悲剧的是,万一又转变成了绒癌,那么将迎来一场持久战。

欣怡是幸运的,而杏娟确实不幸,都是一样的葡萄胎,结果却是天壤之别。

而下面故事里的小茜,更是让人感慨。28岁的小茜被诊断为绒毛膜癌。

侵蚀性葡萄胎肯定曾经有葡萄胎经历,而绒癌可以与葡萄胎有关,也完全可以只是源于一次正常的妊娠流产或者足月分娩。

小茜确实有点背,因为她根本没有得过葡萄胎,她的起病只是源于一次正常的怀孕和一次常规的人工流产。

小茜,婚后半年避孕失败,因为房子和工作问题,不得不放弃这次怀孕,选择了无痛人流。因为她原来月经不太规律,在我这里看过一段时间,在她做出决定后,在我们门诊做了手术。

人流后没啥事情,只有4天有少量的流血,但是或者因为伤心,小茜人流后并没有找我复诊,我认为她会按照门诊手术室的医嘱去找别的医生复诊了。

一般人工流产后,会有几天少量出血,多数不会超过7天,如果出血多(接近或者超过原来的月经量),或者超过7天还有少量出血,或者明显腹痛等,就应该及时回医院复诊,找医生判断原因并及时处理,减少以后的远期并发症,比如盆腔炎、不孕不育等。

如果术后没啥异常,也会交代在人流后14天左右回医院复查一次,主要是判断是否有残留或者血中HCG是否已经转阴性。很多女性不理解,流产后不出血、没肚子痛,一切正常,干吗医生还要建议去查HCG?有些甚至认为医生多做检查是要创收之类。

小茜,就是因为没有按期回来复查,才导致以后的癌变。HCG,全名叫作绒毛膜促性腺激素,是判断妊娠和妊娠结局最为重要的指标,也可用于一些生殖道肿瘤的协助诊断。没有怀孕的女性,基本是测不到HCG的,怀孕后,可以通过HCG来判断怀孕是否正常,早期也可以协助诊断宫外孕。

在早期妊娠结束后,体内的HCG急速下降,一般人流后3周左右,绝大多数女性都已经转为阴性,个别可能会到4周才完全转阴性。如果流产后2周HCG还维持较高的水平,那么就需要注意是否有残留;如果超过4周还继续阳性,就需要注意是否和小茜遇见了同样的问题!

对于怀孕足月分娩的,大多数HCG会在14天内转阴性;宫外孕的在胚胎处理后10天到14天应该转阴性。

以上人群,超出正常允许的时间,HCG还没转阴性的时候,就必须引起重视,警惕绒癌的发生!

所以,一次怀孕结束后,不管是人流或者足月分娩或者宫外孕、自然流产等,按期复查HCG是最为重要的事情,别以为没有症状就不用复查。

别以为打掉胎儿就没事了,也别以为生完娃后就没事。小茜因为流产后没啥不适,同时也因为心情不好,就没有复查,这个可以理解,但是接下来的4个月,小茜的月经出现了一些改变,她也大意了。这更加令人惋惜。

怀孕前小茜也有月经不调,但是基本都是推后来潮,量有时较多。但是流产后的月经却出现了提前来,量减少,却经常超过10天还不能干净。她没有去医院检查,却选择去药店自己买些所谓的调经药吃。

其实,这种症状已经不属于常规的月经了,严格来说属于流产后的不规则阴道流血,有几种可能情况:一是感染,二是流产残留,三是绒癌!如果小茜早点回去复诊,即使绒癌,也可以得到尽早的治疗,减少一些痛苦。

流产后6个月后的某一天下午,因为阴道少量流血20多天不干净,她终于再次来到第九诊室。我问她近期是否有性生活,她说流产后至今没有同房过,因为心里有阴影。

听到这话我已经隐约感到情况不好,给她常规做了妇科检查,宫颈没事,排除了宫颈问题出血,让她去做了彩色B超,结果让我更感不妙,发生几率很低的流产后某并发症可能给她碰到。

当我让她去抽血查一下HCG时,小茜惊讶地问:"叶哥,我都没同房,哪有可能怀孕?"我心里想,如果你有同房,我反而不担心。我也没做解释,让她拿了结果后回来找我,我心里替她祈祷:阴性!阴性!

小茜首先拿到了彩色B超的检查报告:子宫稍大,宫腔内未见占位病变,前壁肌层可见不均质回声区,范围约4cm×4cm,边界不清,周围血流丰富,双侧附件未见异常。

虽然抽血结果还没出来,但看着这B超结果,我已经可以给小茜下"绒癌"的诊断了,但是我心里还存有一丝侥幸,希望抽血结果是阴性。

2个小时后,结果出来,小茜上气不接下气地冲到我面前,"叶哥,惨了惨了!"HCG15400mmol/L!

流产后半年,没有性生活排除了再次怀孕,HCG这么高,加上B超的结果,再结合小茜近期的不规则阴道流血,诊断已经完全明确:绒癌!

我担心小茜不能接受这个现实,我只是告诉她,出现问题了,需要住院治疗。

"叶哥,是不是很大问题?"作为医生这样的问题有时真的很难回答。"小茜,有点问题,但是你别紧张,可以处理好的。不过你要有思想准备,可能需要很长的治疗时间。你先回家吧,明天带齐用品过来住院。"我语气中带着安抚,但是又先暗示她疗程的漫长,对于这些有恶变的,病人思想转换需要有个过程。

晚上8点,突然小茜给我电话。"叶哥,你骗我,我上网查了,我得了癌症!呜呜呜呜……"电话另一头的小茜,正哗啦啦地哭着。"叶哥,我是不是很快就要死了?我不想死啊!"我都还没来得及回答,她竟然有这样的想法。

经过一番安慰,也给她讲了一些例子,并且告诉她绒癌这个病虽然麻烦,却完全有治愈的机会,算是让小茜情绪安定下来。毕竟她本来就是一个开朗的人。

对付绒癌,必须拿出长征精神

绒癌,属于高度恶性的生殖道肿瘤,但是老一辈的妇产科肿瘤专家学者经过长期的摸索和努力,找到了对付这个恶魔的最佳经典化疗方法:氟尿嘧啶(单药化疗)或者氟尿嘧啶+更生霉素(联合化疗)。但是这两个药的毒性都较强烈,并发症也比较多。

此病的化疗疗程没有规定,一直化疗到HCG完全转阴并且远处转移灶完全吸收后,再巩固两个疗程。所以,绒癌化疗周期几乎是所有生殖道恶性肿瘤中最长的。

第二天,小茜自己一个人来到了住院部,略微浮肿的双眼说明她昨晚彻夜未眠,她说她先生正从外地赶来。

已经确诊了,住院后化疗前还需要做哪些检查呢?常规的生化之类都是必需的,肝胆脾肾的超声波检查也是必须的,但是最为重要的是胸部CT!没有CT设备的地方,普通的X线胸部正侧片也是关键,因为绒癌这类疾病最容易转移的首先是肺部,如果肺部有病灶,就属于3期,而不是早期。CT对细微病灶的发现肯定比普通胸片准确。

我让护士帮小茜尽快约好CT检查,同时完善各种病情治疗的签字,化疗属于特殊治疗,必须有患者签字同意才能执行。

住院后第二天,CT的报告真是雪上加霜!肺部可见2个转移灶!3期!

这样一来,按照普遍的规律,小茜至少需要接受6个以上的疗程,甚至更长。

第六个化疗后复查,肺部转移灶完全消失,HCG完全阴性!终于缓过劲来了,希望就在前面,但是,令我震撼的一幕在第七个疗程发生了。

第六个疗程结束后复查的结果令人满意,我开心地告诉小茜,胜利就在眼前,只要咬紧牙关,再顶住两个疗程的巩固治疗,即可宣告胜利!

那天是6月15日,小茜按期住院。住院后第二天查房,小茜突然紧紧抱住我,眼泪汪汪地祈求我:"叶哥,我实在受不了了,不要叫我化疗了!好吗?求你了!"再坚持2个疗程就胜利了,这个时候放弃,前功尽废。

"叶哥,求求你,用别的方法行不行?我实在受不了了!"小茜继续哀求。我唯一能做的就是继续说服她坚持最后的两个疗程。氟尿嘧啶和更生霉素的联合化疗方案,几乎是目前各种恶性肿瘤化疗中副作用最大的一种,但是这方案完全可能医好绒癌。小茜还是紧抱我不松手,满脸泪水,"叶哥,我真的顶不住了!""小茜,再继续往前一步就是胜利,往后一步可能就前功尽弃了。忍忍,再忍忍。"

小茜终于咬紧牙关完成了第7次的化疗。化疗让小茜出现了严重的口腔溃疡,而且没有很好的西药来处理。满口的溃疡是一件非常痛苦的事情,吃喝都严重受影响。而这时中医药就有相对满意的疗效,但是中医的理论博大精深,同样的问题,不同中医会有不同的建议。

在我刚出道当医生的时候,有一次我管了一位50岁的绒癌病人,也是化疗后导致满嘴糜烂,连喝水都困难。周一我的一位上级老师魏教授查房(我的妇科启蒙老师之一),她指示,这是由化疗这种以毒攻毒的治疗引起的,属于有热毒才导致口腔糜烂,所以按照中医的原则必须采用清热解毒的方法,她指示用中药五味消毒饮加减,结果3天后病人糜烂开始好转。

到了周四,我跟着另一位启蒙老师陈教授查房,来到另一个也是化疗后口腔糜烂的病人面前,陈教授认为,化疗采用毒药,对于人体的气血津液存在伤害,糜烂是因为气阴不足引起,而不是热毒引起,她指示采用补的方法,用生脉散加味,这个病人的糜烂也得到很好的改善。

过后我就又郁闷又觉得很有趣,都是一样的病因--化疗引起,都是一样的病变--口腔溃疡,但是两位中医教授的两套理论、两种完全不同的治法、两条相反的方药,结果却都是有效的。

这件事一直影响我,让我后来对于自己的专业有了更多的思考和体会。现在我也算是中医教授了,我的老师们都已经退休。对于小茜的并发症,我拓展了老师们的理论,我认为热毒是因,而气阴亏虚是果,所以给小茜的药方为五味消毒饮合上生脉散,结果证明一样有效。

中医就是这样,各人有各方,才会被一些人认为是不科学不严谨,但是管你科学不科学,临床有效果就是硬道理。

小茜经过了7次的化疗,造血功能已经受到严重的损害,白细胞持续在1000左右的水平,所以第8次化疗直到7月28日才开始,比之前的化疗周期延长了将近半月。

那天住院,虽然是大热天,小茜却用毛巾包着头,穿着一件长袖衣。现代化医院都是开冷气的,而身体抵抗力已经到了最低水平的小茜,如果一个不小心,引起外感之类,都可能是致命的。

这次的化疗,方案还是和前7次一样,可是小茜的双手已经找不到可以进针的静脉了,只能选择脚上血管。不过,经过了多次的化疗,小茜的消化道反应倒是没那么严重,可能呕吐中枢已经麻木了。但是小茜的白细胞一直不好,虽然也使用了刺激白细胞的针剂,最高也就是3000左右,勉强达到化疗的最低标准。

打完7天化疗药,小茜整个人可以用一个字来形容:残!可能因为这是最后的一个疗程了,所以小茜虽然疲惫,满脸憔悴,却和隔壁的另一位准备接受化疗的姑娘樱子成了朋友,鼓励她勇敢面对。坚强的小茜,上帝还是给她开了一扇窗,目前,她已经有个1岁大的娃了,定期复诊的结果显示身体状况正常,绒癌留给她的记忆就是:双手上那些黯黑的静脉疤痕。

本章要点回顾

得了葡萄胎后,初期与正常怀孕特征相同:月经不来,有孕吐,HCG、孕酮正常,有时会出现少量阴道出血,基本没有腹痛。但恶心呕吐的程度会超过正常怀孕。

一般情况下,葡萄胎清宫都需要两次,甚至三次,第二次会在第一次清宫一周后进行,极少需要做第四次清宫。

葡萄胎清宫后要及时复查HCG数值直至转阴。正常情况下,HCG首次转阴会在清宫术后9周内,最长不超过14周。

葡萄胎手术后,即使HCG在正常时间内转阴,也需要严格执行复查随访,监测HCG是否阴性,复查频率由最初的每周一次逐渐下降到每两个月一次。至少应连续监测一年。

葡萄胎术后HCG转阴一年后可以正常备孕。如果医学观察还未结束就意外怀孕,也可以及时监测,如果情况正常就可以继续妊娠。

人工流产或正常分娩、宫外孕手术后,也应复查HCG是否转阴。人流后,绝大多数会在3周左右转阴,个别会延长至4周;分娩后,大多数会在14天内转阴;宫外孕的,在胚胎处理后10至14天转阴。如果超出此时间HCG还未转阴,必须引起重视,警惕绒毛膜癌的发生。

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