乳管内镜可以更直观地观察乳腺导管深部分支的病变情况，明确乳头溢液的原因，帮助临床不可扪及的病变部位进行定位，以便手术活检。
（四）乳腺MRI
对乳腺病灶的良恶性的判断，具有很高的敏感性和特异性，能准确显示病灶范围以及发现亚临床乳腺癌，可用于乳腺癌保乳手术前的常规检查及乳腺癌高危人群的普查。
（五）病理学检查
乳腺的病理学检查包括细胞学检查和活组织检查两种。
1.细胞学诊断
（1）脱落细胞学检查：常用于乳头溢液及乳头糜烂、怀疑为乳头Paget病患者。
（2）细针吸取细胞学检查：简便、快速、经济、准确，对乳腺肿块的诊断敏感性高，还广泛用于腋窝、锁骨上淋巴结以及复发转移灶的诊断。
2.活组织检查
（1）切除活检：是获得乳腺疾病组织学诊断最常用的方法。其中，快速冰冻切片检查是乳腺癌最常用的病理诊断方法。
（2）空心针活检：可以获得组织学诊断，经济、安全、微创等特点，是一种理想的术前获得明确诊断的方法。
三、鉴别诊断
1.乳腺增生症：主要症状为乳房胀痛，常与月经周期有关，月经前明显，来潮后减轻或消失。乳房可有弥漫性增厚，呈颗粒状、结节状或片状，与周围组织分界不清。B超可见腺体内有弥漫性均匀型较大回声，有时在增大、增厚的腺体内可见低回声结节，囊性增生腺体内可伴有大小不等的暗区。
2.乳腺纤维腺瘤：常见于20～25岁的年轻女性。多为单发，表现为乳房内无痛性肿块，边界清，质实如橡皮样，光滑活动，有包膜感。B超下纤维腺瘤表现为边缘清楚光滑的肿块，少数可呈分叶状、不规则，肿块内部有均匀的弱回声区。病理可明确诊断。
3.乳腺单纯囊肿：体检时可扪及球形肿块，边界清楚有包膜感，与皮肤无粘连，无腋淋巴结肿大。若证实为囊性可以作穿刺抽液检查以明确诊断。
4.乳腺导管内乳头状瘤：多见于中年妇女，病灶多位于乳腺大导管的壶腹部，临床常无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液性质常为血性或浆液性。乳头溢液涂片细胞学检查可见大量成堆的导管上皮细胞。
5.急性乳腺炎：大多发生在产后哺乳期的最初3～4周，以初产妇为多见。起病时有高热、寒战等全身中毒症状，患乳迅速增大，局部变硬，皮肤红肿，有压痛及搏动性疼痛，患侧腋淋巴结常肿大，白细胞计数常增高。抗生素进行治疗有效。
6.浆细胞性乳腺炎：初期表现为局部红肿热痛等急性炎症症状，皮肤可呈水肿样。由于乳腺导管阻塞导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而引起的无菌性炎症，主要有浆细胞的浸润。B超下常为边界模糊不清，局限性增厚，内部回声不均，形成囊肿时可见有液性暗区。
四、治疗
（一）治疗原则
1.乳腺原位癌
（1）导管内癌局部切除+全乳放疗，辅助他莫昔芬治疗是最常用的治疗方案。
（2）小叶原位癌采取局部切除，同时对患者进行严密的随访。
2.Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌：手术治疗是首选治疗方法，采用乳腺癌改良根治术或保乳术。同时应当根据具体情况采用辅助性的全身治疗和/或放疗。
3.Ⅲ期乳腺癌：采取标准剂量的新辅助化疗之后采取先手术后放疗的方法，或先放疗再手术或单纯根治性放疗。术后给予足疗程的辅助化疗。化疗之后再根据实际情况及相关指标给予辅助性治疗，同时给予局部放疗。
4.Ⅳ期乳腺癌：主要选用姑息性治疗，可以减缓疾病进展和延长生命，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。治疗原则应首选化疗/或内分泌治疗并结合对症处理。
5.炎性乳腺癌：应以全身化疗为主，之后给予根治性放疗，再辅助局部手术治疗。
6.特殊类型的乳腺癌
（1）Paget病，主要治疗为：①乳腺内有肿块者的治疗方案与一般乳腺癌相似。②乳腺内未发现肿块者如病变仅限乳头者只需行单纯乳房切除。③如果乳晕亦有累及时可考虑同时清扫腋下群淋巴结。
（2）男性乳腺癌：可手术病例的治疗原则与女性乳腺癌相似。晚期或复发病例中，年龄较大或者激素受体阳性的患者应首选双侧睾丸切除或其他内分泌治疗，激素受体阴性者以化疗为宜。
（3）妊娠、哺乳期乳腺癌：根据肿瘤的病期及妊娠的时期而定。①一般除非在妊娠后期，均应考虑终止妊娠，之后按乳腺癌的治疗原则给予积极治疗。②妊娠后期时，可考虑先处理肿瘤再等待自然分娩。③哺乳期乳腺癌应立即终止哺乳，然后再治疗乳腺癌。④妊娠、哺乳期乳腺癌的局部治疗与一般乳腺癌相似，手术前后辅以必要的综合治疗。
（二）手术治疗
手术治疗应尽可能彻底地清除乳腺原发病灶和相应引流区域的淋巴结。同时，注重采用保留正常乳腺组织的保乳术，以提高生活质量。
1.手术适应证：乳腺癌手术治疗的适应证包括临床0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲa期的病例。
2.手术方式
（1）乳腺癌根治术：手术操作原则为：原发灶及区域淋巴结应做整块切除，切除全部乳腺及胸大小肌，腋窝淋巴结做彻底的切除。
（2）乳腺癌改良根治术：主要应用于临床Ⅰ期和Ⅱ期的早期乳腺癌患者，有两种手术方式：①改良根治I式（Patey手术），保留胸大肌，切除胸小肌，腋窝淋巴结做彻底的切除。②改良根治Ⅱ式（Auchineloss手术），保留胸大小肌，清扫中、下群腋淋巴结。
（3）乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治术（或改良根治术）的同时进行1～4肋间内乳区淋巴结的清扫，主要适用于Ⅱ及Ⅲ期，尤其病灶位于内侧及中央的患者。
（4）单纯乳房切除术：适用于乳腺原位癌、原位癌有微小浸润以及Paget病仅限于乳头者，年老体弱不适合做根治术的患者需要术后辅助治疗。也可作为乳腺癌保留乳房手术后局部复发的补救性术式。
（5）保留乳房手术：手术的方式自局部切除直到1/4、乳房，术中行腋窝哨兵淋巴结活检，术后应用放射治疗。适应证：①临床T1及T2的病灶，根据临床肿瘤与乳房大小的比例而定。②位于乳房周围的肿瘤。③单个病灶。
（三）化疗
最常用的化疗方案有以下几种。
1.CMF方案：CTX600mg/m2+MTX30～40mg/m2+5-Fu500mg/m2，第1，8天，静脉注射，21～28d为1个疗程，共用6个疗程。
2.CAF方案：ADM50mg/m2或表柔比星60～90mg/m2，静脉注射，第1天，5-Fu500mg/m2，第1，8d静脉注射，每21～28d为1个疗程，共用6个疗程。
3.TE方案：多西紫杉醇80mg/m2静脉滴注第1天，表柔比星60mg/m2静脉注射，21d为1个疗程。
4.NE方案：长春瑞滨30mg/m2，第1，8天静脉注射，表柔比星60mg/m2静脉滴注第1天，每21d为1个疗程。
（四）内分泌治疗
主要通过改变乳腺癌生长所依赖的内分泌环境，使得肿瘤生长受到抑制，从而达到临床缓解。
1.治疗方法
（1）卵巢去势：包括手术切除卵巢、用放射线照射卵巢、药物（戈舍瑞林）抑制卵巢功能，主要适用于绝经前和围绝经期乳腺癌患者。
（2）抗雌激素类：包括他莫昔芬、法乐通、Fasoladex等，适用于各年龄层患者。
（3）芳香化酶抑制剂：包括瑞宁得、依西美坦、来曲唑等，主要适用于绝经后的患者和绝经前双侧卵巢去势的患者，此三种药为第三代芳香化酶抑制剂，高效、低毒、高选择性。
2.治疗指征
（1）对手术后的乳腺癌患者，肿瘤组织免疫组织化学检测发现ER和（或）PR阳性，应服用他莫昔芬（20mg/d），治疗时间为5年。对于部分绝经前、高危复发的乳腺癌患者还可考虑卵巢去势。
（2）复发和转移性乳腺癌的内分泌治疗。
（3）原发肿瘤组织免疫组织化学检测ER和（或）PR阳性，绝经前的患者可选择卵巢去势加他莫昔芬，绝经后的患者应首选芳香化酶抑制剂。
（五）放疗
作为一种局部治疗措施，在加强局部控制减少局部复发中发挥着不可替代的作用。
1.保乳术后的放疗：保乳手术后加用全乳房放射治疗可以显著降低局部复发率。
2.乳腺癌行乳腺切除术后放疗的指征
（1）单纯乳房切除后应作全胸壁及淋巴引流区照射。
（2）根治术后病理检查腋淋巴结转移超过1/3以上，或有4个以上淋巴结转移，或腋中、上群淋巴结有转移者主张锁骨上区及内乳区照射。
（3）扩大根治术或内乳淋巴结探查后病理证实内乳淋巴结有转移者，应行锁骨上淋巴结和（或）内乳淋巴结区照射。
（4）术前病灶位于中央或内侧者经根治术后，尤其腋淋巴结有转移的病例，可考虑补充锁骨上淋巴结及内乳淋巴结区照射。
3.术前放疗：局部晚期或炎性乳腺癌，可先采用新辅助化疗后，再应用术前放疗使病灶进一步缓解，然后根据病情需要可作局部姑息性手术切除。
（六）其他
主要为生物治疗，常用药物为赫赛汀。
（王红艳、贾英、孙芳）
