（2）Ⅱ期：首选手术治疗，术后应辅助化疗，有条件者可考虑术后放疗。有手术禁忌证或拒绝手术者，应给以根治性放疗，同时予以化疗，一般选择放疗穿插在化疗的疗程中。
（3）Ⅲ期
Ⅲa期（T1～3N2M0。T3N0～2M0）：①T3N0～1M0的患者，首先手术，术后再做辅助化疗。对有肿瘤残留，或切缘肿瘤阳性，则应进行术后放疗。②T1～3N2M0的患者，首先新辅助化疗2个疗程的化疗然后手术治疗，术后辅助化疗和放疗。
Ⅲb期（T1～4N3M0。T4N0～3M0）：①除外恶性胸腔积液的Ⅲb主要采用化疗加放疗的综合治疗。肺动脉插管灌注化疗也可作为T4的一种局部治疗手段。②恶性胸腔积液（T4）一般先用胸腔积液持续引流，基本引完后，向胸腔内注入化疗或免疫调节剂，在处理胸腔积液的同时应使用化疗。若患者情况尚好，可考虑加用全胸膜腔放疗和局部肿瘤姑息性放疗。
（4）Ⅳ期：化疗是最主要的治疗手段，另外可选择放疗作姑息治疗以缓解患者的临床症状。
2.手术治疗：手术治疗尽可能彻底地切除肺部原发肿瘤，以及相应引流区域的淋巴结，并尽可能保留余肺和发挥余肺的代偿功能，减少手术创伤，提高术后生活质量。
（1）切除术方式的选择：①肺叶切除术：肺癌的首选手术方式。②袖式肺叶切除术：主要用于肿瘤位于支气管开口部的患者。③全肺切除术：用于主支气管已被肿瘤侵犯，或肿瘤已累及肺动脉主干，无法做肺动脉部分切除者。④肺段或肺楔形切除术。
（2）淋巴结清扫术：由于其不能提高肺癌患者的长期生存率，且产生术后并发症较高，一般采用区域淋巴结摘除术。
3.放射治疗
（1）术前放疗：适用于肺尖癌和Ⅲa期肺癌。放射野包括原发灶、肺门及纵隔淋巴结引流区。采用常规分割照射，总剂量不超过45Gy。
（2）术后放疗：指征，①Ⅰ、Ⅱ期病例不做常规术后放疗。②术后有临床肿瘤残存的病例。③手术标本切缘肿瘤阳性。④术中未做淋巴结清扫者。⑤手术标本病理学检查显示有肺门和（或）纵隔淋巴结转移者。
放射野仅有原发肿瘤残留或切缘阳性者，仅照射残留或切缘。有淋巴结转移者，照射同侧肺门和两侧上纵隔或全纵隔。常规分割放疗，亚临床肿瘤总剂量为50Gy。切缘阳性、肿瘤残留者总剂量60～64Gy。
（3）根治性放疗：常用于Ⅰ～Ⅲ期。①传统的放疗方法，放射野包括原发灶和转移淋巴结，以及淋巴引流区。常规分割放疗，放射总剂量：临床肿瘤60～64Gy，亚临床肿瘤40～45Gy。②超分割或加速超分割放疗，总剂量70Gy。③三维适形放疗（3DCRT）治疗，照射剂量75～89Gy。
（4）姑息放疗：常用于Ⅳ期NSCLC、脑转移、骨转移等晚期患者，可缓解症状，并有止痛、止血等作用。
4.化疗
（1）化疗方式：包括化疗与手术综合治疗、化疗与放疗综合治疗和单纯化疗。
（2）常用的化疗方案：①CAP（环磷酰胺、多柔比星、顺铂）方案，CTX500mg/m2第1天，ADM40mg/m2第1天，DDP50mg/m2第1天。②MVP（丝裂霉素）方案，MMC8～10mg/m2第1天，VDS3mg/m2第1天，DDP80～120mg/m2第1天。③PN（顺铂、长春瑞滨）方案，DDP100～120mg/m2第1天，NVB30mg/m2第1天、8天。④其他，如PT（顺铂、紫杉醇）方案及PG（顺铂、健择）方案等。
（二）小细胞肺癌治疗（SCLC）
1.治疗原则：主要以全身化疗为主，辅助胸腔肿瘤的局部治疗，如放疗或者手术。
2.局限期：此期SCLC治疗的几种联合模式如下：
（1）化疗和手术联合治疗：①手术+化疗：主要用于Ⅰ～Ⅱ期的病例。②化疗+手术：常评价化疗效应。
（2）化疗和胸腔放疗联合治疗：①化疗+放疗。②化疗和放疗间隔进行，其中化疗共4个疗程。③化疗和放疗同时进行，化疗共4个疗程。化放疗同时进行时，一般提倡应在化疗开始后的8周内进行胸腔放疗。
3.广泛期：广泛期SCLC的主要治疗方法是全身化疗，辅以姑息性局部放疗，可以减轻患者临床症状，改善生存质量。经化疗后疗效较好者可作局部残留肿瘤的补充姑息放疗。
4.SCLC的化疗：临床治疗方法大多数为多药联合，其中EP方案是第一线化疗方案，常用药物为VP-16。
SCLC常用的联合化疗方案有EP（顺铂、VP-16）、VIP（VP-16、异环磷酰胺、顺铂）、CDE（环磷酰胺、多柔比星、VP-16）、CBP+Tax（卡铂、紫杉醇）等。
§§§第三节纵隔肿瘤
纵膈肿瘤性质多数以良性为主，危害一般较轻，占70％～90％。
一、临床表现
良性肿瘤生长缓慢，大多数无症状；恶性肿瘤常不仅有占位性病变的症状和体征，而且伴有消瘦、贫血和恶病质等表现。纵隔肿瘤的常见症状有胸闷、胸痛、咳嗽、声嘶、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征、Horner综合征、吞咽困难等。
二、诊断
1.病史和临床表现：要详细地询问病史，进行全面的体格检查。
2.X线胸片：胸部正侧位X线摄片是胸部肿瘤最基本的影像检查方法。X线胸片上常显示肺与正常纵隔交界的界面表现为气管旁线、主肺动脉窗、食管奇静脉隐窝、脊柱旁线等结构的变形扭曲。
3.CT检查：CT增强扫描是纵隔的最佳影像检查方法，可用于疑有纵隔异常但是X线胸片上未见异常的患者。CT扫描可判断病变的性质，有无钙化、是否浸润周围组织等。对制订合理的治疗计划（手术或放疗等）有着重要的指导作用，一般需要根据各个病例的特点调整扫描技术的方案。
4.MRI检查：MRI无辐射性，软组织对比度高，可任意轴位成像，显示囊性变成分等，对鉴别治疗后纤维化或肿瘤复发/残留优于CT扫描，还能较好地显示血管性病变和某些特殊部位的肿瘤，但不能显示钙化，一般不作为纵隔肿瘤的常规检查方法。体内有心脏起搏器或顺磁性金属植入物的患者则是MRI的绝对禁忌证。
5.B超检查：主要用于判断肿物的囊、实性和引导穿刺活检，较适宜于检查自颈甲状腺向胸内延伸的病变、前纵隔较大的肿物及小儿肿瘤。
6.其他：如经皮针吸活检、纵隔镜检查、实验室检查等，对纵隔肿瘤也有相应的诊断作用。
三、鉴别诊断
1.纵隔淋巴瘤：起病一般较急，早期即可出现上腔静脉或气管严重受压的症状，常伴有表浅淋巴结肿大和肝脾肿大。胸部X线片有气管或支气管周围巨大结节状肿块影，可伴有胸腔积液。试探性的放疗或化疗可使症状迅速得到改善，但确诊仍需病理学诊断。
2.纵隔结核性淋巴结炎：年轻人多见，一般无症状，有时可伴有某些结核中毒症状。X线胸片表现为气管或支气管旁边界清楚的融合成团的结节样的波浪状肿块影。结核菌素试验常呈强阳性。
3.纵隔中央型肺癌：呼吸道症状出现较早，胸部X线片可见一侧肺门处边缘呈毛刺状肿块影，常伴有上腔静脉受压或神经麻痹，痰液检查可找到癌细胞。支气管镜检查可获得病理学诊断。
4.纵隔转移性淋巴结：有恶性肿瘤病史，纵隔淋巴结肿大往往呈多发。
5.其他：如结节病、食管平滑肌瘤、纵隔包囊虫病和巨大淋巴结增生等也需作鉴别。
四、治疗
（一）外科治疗
是大多数纵隔肿瘤的首选治疗方式，一般若无外科手术治疗的禁忌证，均应行开胸探查，力求完整切除肿瘤，在术后一般需要进行放疗。
（二）放疗
有单纯放疗和与手术综合的放疗之分。
1.单纯放疗：分为诊断性放疗、根治性放疗和姑息性放疗。
（1）诊断性放疗：主要用于经临床检查而未能取得病理学证实的患者或上腔静脉压迫综合征的患者，因压迫症状紧急而行的减状放疗，通常临床上不轻易使用。
（2）根治性放疗：用于不宜手术的胸腺肿瘤或纵隔生殖细胞肿瘤患者，常涉及三维适形放疗技术，它可明显减少正常组织的受照射量并明显提高肿瘤组织的照射量。总的照射剂量依据不同的肿瘤而定，必要时应该进行缩野。
（3）姑息性放疗：用于晚期患者，可以缓解症状并减轻患者的痛苦。
2.与手术综合的放疗：分为术前放疗和术后放疗，一般适用于后者，常用于侵袭性胸腺瘤和纵隔生殖细胞性肿瘤患者。
（三）化疗
目前常选择联合应用铂类药物为主的联合化疗方法，可以大大提高胸腺肿瘤和纵隔生殖细胞肿瘤的疗效。
§§§第四节胸腺瘤
胸腺瘤是前上纵隔最为常见的肿瘤，但约半数患者无任何临床表现。
一、临床表现
临床表现有胸闷、胸痛及肿瘤压迫症状、重症肌无力（表现为上睑下垂、吞咽困难及易疲劳等），还可伴有红细胞再生障碍、低丙种球蛋白血症等副瘤综合征。
二、诊断
（一）病理分型
1999年世界卫生组织（WHO）推荐的胸腺肿瘤组织病理学分型为：
A：梭形或卵圆形髓质型良性胸腺瘤。
B：上皮或树枝状I类恶性皮质性胸腺瘤。
B1：淋巴细胞为主皮质细胞为主。
B2：皮质型。
B3：分化好的胸腺癌。
AB混合性良性胸腺瘤。
C：Ⅱ类恶性胸腺瘤（非器官样），胸腺癌，角化或未角化型上皮癌，淋巴上皮细胞样癌，肉瘤样癌，透明细胞癌，基底细胞样癌，黏液上皮样癌，未分化癌。
（二）临床分期
临床上使用较普遍的是日本的Masaoka分期法。
Ⅰ期：大体标本肿瘤完整有包膜，镜下无包膜侵犯。
Ⅱ期：肉眼见肿瘤侵犯纵隔脂肪或胸膜或镜下见肿瘤侵及包膜。
Ⅲ期：肉眼见肿瘤侵犯周围脏器（如心包、大血管、肺等）。
Ⅳa期：胸膜或心包有播散。
Ⅳb期：有淋巴或血道转移。
三、治疗
首选手术治疗。对包膜有侵犯或有术后残留者，可选择放疗，以提高局部控制及生存。化疗对有转移的患者有一定的疗效。
治疗原则：
Ⅰ期：完整切除。
Ⅱ期：完整切除+术后放疗（45～50Gy）。
Ⅲ期：完整或不完整切除+术后放疗（50～60Gy）+化疗（含铂类药物）。
Ⅳ期：不完整切除+术后放疗（50Gy以上）+化疗（含铂类药物）。
1.手术治疗：首选方式为完整地切除肿瘤，包膜完整的无侵袭的胸腺瘤患者的生存情况相当理想。包膜有侵犯或有外侵的胸腺瘤患者，尽可能地切除肿瘤再加上术后接受放疗和（或）化疗，也可以取得良好生存基础。
2.放疗：Ⅰ期患者经完整切除后无需放疗。Ⅱ期患者经完整切除后需要行术后放疗，照射野包括肿瘤床，外加2cm的边界，照射剂量为（45～50Gy）/（22～25次）。不愿手术的患者或Ⅲ、Ⅳ期患者则行根治性放疗，照射野包括整个胸腺、纵隔和可能受侵的周围正常组织，外加2cm的边界，照射剂量≥60Gy/30次。
3.化疗：适用于Ⅲ、Ⅳ期的患者，能有效地改善预后，常用的有效化疗药物有：DDP、ADM、CTX、VCR、IFO等。含DDP的联合化疗方案疗效较理想。
（孔亚军、孙涛、闫剑平）
§§§第五节胃癌
胃癌是当今世界范围内发病和死亡率最高的恶性肿瘤之一，居我国消化道恶性肿瘤之首。
一、临床表现
（一）症状
1.腹部胀痛：是最常见的症状，初始疼痛比较隐匿、间断，逐渐发展为持续。肿瘤侵及胰腺或腹腔神经丛时，表现为上腹部的持续性疼痛，可放射至腰背部，一般与饮食无关。
2.食欲减退和消瘦：是常见症状，肿瘤引起胃蠕动减退致食欲减退，以至消瘦。
3.进食梗阻和呕吐：进食梗阻主要为贲门癌的表现，呕吐是幽门或胃窦肿瘤造成梗阻，这种呕吐往往有大量宿食。
4.呕血、黑便、贫血：部分胃癌患者可出现上消化道出血，一般出血量小可以自行停止，但多表现为反复出血，长期出血可以造成贫血。大量出血表现为呕血，有时需紧急手术止血。黑便是胃出血的特殊表现，呈柏油样。
（二）体征
1.上腹部压痛：往往较弥散，定位不明确，患者也可表现压痛明显伴肌紧张、反跳痛。
2.淋巴结肿大：主要是转移性淋巴结肿大，锁骨上淋巴结转移常见。
3.腹水、盆底种植结节：由于肿瘤在腹腔内播散造成的。通过检查可以查出癌细胞以及盆底的种植转移结节。
4.梗阻、黄疸：胃窦或幽门部肿瘤可导致幽门梗阻。胃癌腹腔播散可以造成肠道粘连，导致消化道梗阻发生。肝门的淋巴结肿大和广泛的肝转移可以造成黄疸。
5.贫血貌、消瘦、恶病质：均是晚期胃癌患者的表现。
（三）伴发性综合征
常见的有黑棘皮病、掌棘皮病、圆形糠疹、鲜红皮肤乳头状瘤、皮肌炎、多发性肌炎、低血糖和高血糖等。
二、辅助检查
（一）X线检查
X线检查是胃癌主要的检查方法，有两种方法。
1.传统方法：黏膜法、充盈法、挤压法。
2.低张X线双重气钡对比检查：低张X线双重气钡检查一般用于较小的病变诊断，可以发现小于1cm的肿瘤。
（1）早期胃癌的X线征象：环形充盈缺损，颗粒状突起，浅龛影及周围黏膜纠集或中断等。
（2）进展期胃癌的X线表现征象如下：①增生型，表现为充盈缺损、多不规则，病灶边缘多清楚，胃壁僵硬且蠕动差。②浸润型，表现为黏膜破坏、紊乱、蠕动消失、胃腔狭窄，严重者呈“皮革胃”改变。③溃疡型，表现为不规则龛影，周围有环堤、边缘不整、常见指压征。④混合型，X线具有以上3型的各种表现。
（二）CT检查
CT检查常用于胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移等方面。在术前帮助分期，判断肿瘤能否切除及手术方案有肯定价值。
（三）胃镜检查
具有定性价值，是诊断胃癌最直接且准确有效的方法。
1.早期胃癌内镜下可见局部黏膜的色泽改变、发红或略显苍白，浅表的点状、小片状糜烂，边缘不规则的溃疡，或息肉样隆起等。
2.进展期胃癌肿瘤较大，较大的肿块、溃疡临床上诊断多不困难。
3.BorrmannIV型，即弥漫浸润型（皮革胃）胃癌，有时胃黏膜完好，其病变多于黏膜下浸润，胃黏膜活检须结合X线检查。
（四）细胞学和病理学检查
主要包括脱落细胞学检查和胃黏膜活组织检查。
（五）其他
1.B超可帮助了解胃癌转移情况，超声内镜可供了解胃癌浸润深度。
2.大便隐血试验、血清癌胚抗原（CEA）等，对诊断均有一定帮助。
三、治疗
（一）治疗原则
1.早期胃癌：尤其是Ia可行单纯根治手术治疗。对于Ib行根治术后，根据淋巴结情况进行术后保驾治疗（术后化疗，生物治疗等）。
2.中期胃癌（Ⅱ、Ⅲa）：根治性手术+术中化疗+后术保驾治疗。估计手术切除病灶困难者，可采用术前短期化疗或放疗。
3.晚期胃癌：术前应用各种有效的辅助治疗，并作根治性切除或去负荷手术。术中腹腔内温热化疗、术后综合治疗。对不能手术，姑息手术后复发的晚期患者，采用内科治疗手段。
（二）手术治疗
胃癌的外科治疗根据切除肿瘤的程度分为治愈性手术和姑息性手术。主要根据手术时切除的范围和手术后的病理检查来估计手术的根治性。
1.根治性切除：原则为按癌肿所在部位整块切除胃的全部或大部以及大小网膜、胰腺部分被膜、横结肠系膜前叶，清除转移淋巴结，消灭腹腔游离癌细胞并重建消化道。
2.扩大根治术：是指做近全胃或全胃合并胰体尾及脾切除，并清扫第3站淋巴结的方法，也可联合脏器切除。
