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第6章 哪些检查对慢性支气管炎诊断有帮助(1)

普通X线胸片及透视对机体的影响与诊断价值

胸部X线检查是呼吸系统疾病中应用最广泛的诊断手段,检查方法包括胸部透视、拍片、各种特殊检查及造影等。

1.胸部透视

胸透是慢性支气管炎病人最常进行的辅助检查,既方便、价格又低,而且对确定诊断、判断病情和排除必要的鉴别诊断都很有帮助。那慢性支气管炎病人的胸透检查有哪些表现呢?在慢性支气管炎早期胸透检查基本没有什么异常表现,或仅有两肺下部纹理增粗,或呈索条状,这是由于支气管壁纤维组织增生变厚导致的一种现象。在这需要解释的一点就是什么是肺纹理:肺纹理是指两肺中间称为“肺门”的部位向外呈树枝状分布的阴影,它由肺动脉、肺静脉、支气管分支和淋巴管共同组成,主要成分是肺动脉分支。如果慢性支气管炎合并了支气管周围炎,可以有斑点阴影重叠在肺上面。如果病情进一步发展到了肺气肿的地步,就可以见到肋骨与肋骨之间的间隙变宽,肋骨变的平行,活动减弱,膈肌降低并且变平,两肺透亮度增加。有时可以看到局限性透亮度增高,那可能是有了局限性肺气肿或肺大泡。

2.胸部X线拍片

胸部X线拍片与胸透相比,X线拍片可以保存,留做病历资料,而且接受X线照射的时间短,但费用比胸透高一些。慢性支气管炎病人胸部拍片可以有以下的影像改变:

肺纹理改变:这是由于支气管管壁增厚,支气管周围炎症和纤维化等病理改变导致的,支气管内分泌液的存留也是形成肺纹理改变的原因之一。具体表现为双侧中下肺纹理增多、增粗、扭曲变形,边缘模糊,分布紊乱。支气管壁增厚并且支气管管腔内有气体衬托时,肺纹理可形成像铁轨一样的两条平行线状致密影,称为“双轨征”。

肺间质纤维组织增生:可以出现网格状的纹理。

肺部片状阴影:慢性支气管炎反复发作继发感染时,胸片可显示肺纹理增粗、模糊不清,沿肺纹理可出现大小不等的片状阴影。

胸膜改变:有时可以出现胸膜增厚及粘连,以横膈面上多见。

肺气肿征象:轻度肺气肿X线胸片诊断有一定困难,严重肺气肿时表现为肋骨与肋骨之间的间隙增宽,肋骨平行,膈肌低平,两肺透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高,表现为局限性肺气肿或肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直,而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常成垂直位,心影狭长。侧位片可见胸骨后间隙增宽。

3.某些特殊检查

(1)高千伏摄影:高千伏摄影是指管电压超过120千伏的照片。用这种方法拍的胸片可以使肋骨、胸大肌、乳房阴影变淡,可以看见更多的肺野,同时也使肺内的病变、气管、主支气管、肺门部支气管及肺纹理显示的更加清晰。因而可以发现普通胸片不能发现的病变,对于显示播散性粟粒病灶,小结节病灶,网状、蜂窝状及索条状病灶的边缘比普通胸片清晰。

(2)体层摄影:一般X线拍片胸部前后各层组织的投影彼此重叠,干扰了病灶显影的清晰度。体层摄影装置利用曝光过程中X线球管和胶片作相反方向的移动,移动的轴点选在所检查的层面上,这样将上下所重叠的组织模糊掉,而将所检查部位影像清晰显示出来。胸部体层摄影主要包括病灶体层摄影和气管、支气管体层摄影。这种检查主要用于:①确定空洞的有无,并显示洞壁及引流支气管情况;②显示肺部肿块的形态、结构及与邻近组织器官的关系;③显示气管、主支气管、叶及段支气管的情况,了解腔内有无肿块、狭窄、阻塞以及管壁有无增厚,并可显示肺内病变与支气管之间的关系;④显示肺门及纵隔淋巴结肿大,纵隔内病变及其与大血管的关系。对于慢性支气管炎患者应用较少,主要是对咳嗽时间较长、咳嗽性质有改变或痰中带血的患者为除外肺癌需要的检查。

4.支气管造影

慢性支气管炎病人继发支气管扩张时,进行支气管造影检查,可以发现支气管管壁粗细不等、走行扭曲、变形、移位,有时呈串珠状或末梢不充盈。但由于支气管造影痛苦多、副作用大而逐渐应用减少。

胸部CT的意义

“CT” 就是人们常说的X线计算机体层摄影,它的密度分辨率比普通X线高20倍,普通X线的密度分辨率是5%,CT的密度分辨率是0.25%,而且它能显示断面图像。因此,CT具有普通X线检查无法比拟的优点。但慢性支气管炎一般进行普通X线检查就可以做出诊断,而CT检查费用比较高,因此很少把CT作为首选检查手段。只有在临床诊断不明确,怀疑有其他并发疾病时,才进行CT检查鉴别。慢性支气管炎的CT表现包括:①弥漫性慢性炎症:肺野内有多发小斑片状与斑点状密度增高影。②间质纤维化改变:慢性支气管炎伴有轻度肺间质纤维化时,可见肺纹理紊乱呈网状,以肺野外周明显。③轨道征:为支气管管壁炎性增厚所致,呈支气管走行方向一致的平行线状高密度影,与普通X线胸片不同的是,CT对肺气肿的早期检查与分类更加准确,包括小叶中心性肺气肿。而肺大泡在CT则显示泡壁整齐、规则的密度减低区。

肺功能检测对病情评估及治疗的指导意义

所谓肺功能就是指气管、支气管、肺等参与外呼吸过程的器官的功能。慢性支气管炎病人通过肺功能检查,可以更好地了解肺功能的基本状态,明确肺功能障碍的程度及类型,观察肺功能损害的可恢复性,分析疾病的预后,判断药物治疗效果等。

一、肺功能的一般知识

1.肺容量的测定:简单地说就是肺体积大小的测定。在肺气肿发生之前多正常。其测定包括以下几部分:

(1)潮气容积(VT):指每次吸入或呼出的气量。静息状态下成人VT约为500毫升。

(2)补吸气容积(IRV):平静吸气后,再用最大努力所吸入的气量。正常成年男性约为2400毫升,女性约为1500毫升。

(3)补呼气容积(ERV):指平静呼气后尚能呼出的最大气量。正常成年男性约900毫升,女性约600毫升。反映气道的通畅度和呼气肌力量。

(4)残气容积(RV):指深呼气后肺内残存的气量。正常成年男性约1500毫升,女性约1000毫升。

(5)功能残气量(FRC):指平静呼气后肺内存留的气量。即ERV+ RV。

(6)深吸气量(IC):平静呼气后能吸入的最大气量。即VT +IRV。IC为肺活量的主要组成部分,反映肺及胸廓的顺应性和参与吸气的肌肉力量。对肺气肿的判断有重要意义。

(7)肺活量(VC):指深吸气后所能呼出的最大气量,即IC+ ERV。

(8)肺总量(TLC):深吸气后肺内所含有的总气量,即VC+ RV。

2.通气功能的测定

(1)每分钟静息通气量(VE):指安静状态下每分钟吸入或呼出的气量,等于潮气容积乘呼吸频率。

(2)最大通气量(MVV或MBC):指每分钟所能呼吸的最大气量。测定时要求受试者以尽快速度和尽可能大的幅度进行深而快的呼吸,测定15秒。计算时将15秒内所吸入或呼出的气量乘以4,即是每分钟的最大通气量。

(4)肺泡通气量(VA):指通气量中能进入肺泡的部分。等于(潮气容积—死腔)×呼吸频率。

(5)用力肺活量(FVC):指深吸气后用力快速呼出的最大气量。它反映的是较大气道呼气期的阻力,是慢阻肺辅助诊断与疗效判断的良好指标。

(6)一秒钟用力呼气容积(FEV1):深吸气后用力快速呼气,在第1秒钟呼出的气量称为FEV1。FEV1是常用的检测大小气道气流阻塞的肺功能指标,而大气道阻塞对FEV1的影响较为显著。

(7)临床上常用FEV1占用力肺活量的比值,即FEV1/FVC来表示慢性阻塞性肺病的严重程度,当FEV1/FVC<70%时即为异常,70%~60%为轻度降低,60%~40%为中度降低。40%以下为重度降低。

3.小气道功能的测定:包括最大呼气流量容积曲线(MEFV)。MEFV曲线的测定是让受检查者深吸气至肺总量位,然后尽快的用力呼气至残气位,通过流速仪与X—Y记录仪描绘出呼气量变化(X轴)与气流速度改变(Y轴)的相关曲线。每一肺容积均有一最大呼气流量(V),75%、50%、25%肺活量位的最大呼气流量分别称为V75、V50、V25,均可由MEFV曲线直接测得。MEFV曲线目前广泛用于小气道功能测定。V50和V25降低是检测小气道气流阻塞的敏感肺功能指标。对慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的早期诊断有重要意义。

4.其他肺功能的检测:包括通气分布、弥散功能及通气/血流比例测定等。

二、慢性支气管炎病人肺功能的变化

在慢性支气管炎早期,肺功能大多正常。随着病情发展,慢性支气管炎反复发作,迁延不愈,肺通气功能逐渐降低,残气量增加,时间肺活量尤其是第1秒用力呼气量(FEV1)降低、第1秒用力呼气量与用力肺活量之比(FEV1/FVC%)亦降低,最大通气量及最大呼气中期流速降低。提示小气道有阻塞性损害。如为单纯性慢性支气管炎,经积极治疗后上述指标可明显好转,甚至肺功能恢复正常。若上述指标持续降低无好转,则提示病变已属不可逆性。

血气分析的临床意义

1.血气分析的概念及意义

首先,我们应该了解什么叫血气分析,血气分析是指血液中酸碱度、有关酸碱指标、溶解在血液中氧及二氧化碳等的检测,是一项评价肺脏气体交换程度的检查。通过血气分析检测可了解体内酸碱平衡、氧代谢及二氧化碳潴留情况。从而帮助医生对患者的呼吸功能、体内酸碱状态进行全面正确的评估,以作出正确诊断。

2.血气分析的具体指标

(1)动脉血酸碱度(pH值):pH值是判断有无酸碱平衡紊乱的指标,正常值为7.35 ~7.45(平均7.40),如高于7.45提示碱中毒,低于7.35提示酸中毒。

(2)动脉血二氧化碳分压(PaC02):指溶解于血浆中的二氧化碳所产生的张力(分压),在酸碱平衡中反映呼吸因素的指标。正常值为4.67~6.00千帕(35~45毫米汞柱),大于6.67千帕(50毫米汞柱)提示高碳酸血症,小于4.67千帕(35毫米汞柱)提示低碳酸血症。

(3)动脉血氧分压(Pa02):指物理状态溶解于血浆中的氧分子所产生的张力(分压),是判断有无缺氧的指标。正常值10.7~13.3千帕(80~100毫米汞柱),但随年龄的增长而下降,老年人>9.33千帕(70毫米汞柱)即为正常。

(4)碳酸氢根离子(HCO3-):指在实际条件下所测得的血浆中碳酸氢根离子的含量,常作为判断代谢性酸碱平衡紊乱的指标。正常值为22~27毫克当量/升,平均24毫克当量/升。代谢性碱中毒时HCO3-增高,代谢性酸中毒时降低。但也受呼吸代偿因素影响。

(5)标准碳酸氢盐(SB):指温度37OC,血红蛋白100%氧合,二氧化碳分压5.33千帕(40毫米汞柱)的标准条件下,所测得的血浆碳酸氢的含量。它不受呼吸因素的影响,是反映代谢性酸碱平衡紊乱的精确指标,正常值与生理条件下HCO3-相同。

(6)碱剩余(BE):在标准条件下,将全血用强酸或强碱滴定至酸碱度为7.40时所需要的酸或碱的量,是判断代谢性酸碱平衡紊乱的指标,正常范围+3~-3毫摩尔/升。代谢性碱中毒升高,代谢性酸中毒时减低。

(7)动脉血氧饱和度(Sa02):Sa02是指血红蛋白在一定氧分压条件下与氧结合程度的百分比,正常的动脉血氧饱和度为95%~98%。判断缺氧不如动脉血氧分压敏感。

3.血气分析采血的注意事项

血气分析需采动脉血,通常选择腕部的桡动脉或大腿根部的股动脉进行抽血。抽血前适当休息、保持平静,不要过度喘气和憋气。如果因为害怕、精神紧张或者因为刚刚走路而呼吸过快,就可以导致通气增强,使PaC02降低;如果因为怕疼而憋气,就会发生通气不足,使PaC02升高。如果是吸氧的病人,应该停止吸氧30分钟后再抽血,因为要使血气达到新的平衡得20~25分钟。抽血后用消毒棉球用力压迫抽血部位5~10分钟,不要揉,以免造成皮肤淤斑和皮下血肿。

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