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第8章 医者的尊严(8)

这不禁让人想起一则寓言:宋国有一个养猴子的老人,每天早晚分别给每只猴子四颗栗子。几年之后,老人的经济状况越来越糟,而猴子的数目却越来越多,所以他就想把每天的栗子由八颗改为七颗。他对猴子说:“从今天开始,按照朝三暮四供应栗子:早上给三颗,晚上给四颗。”猴子们听了很生气,强烈反对主人的做法。经过讨价还价,猴子们接受了朝四暮三的方案。

按理说,无论朝三暮四,还是朝四暮三,结果都是一样,但猴子的态度为何迥异?从经济学的角度来看,虽然总量不变,但分配方式不同,产生的效果也会截然不同。以猴子为例,“朝四暮三”是“大头”在先,而“朝三暮四”是“大头”在后。如果采用“朝三暮四”的方式,就等于把潜在的不确定因素留在后面,极有可能要付出更多代价才能获得本已属于自己的栗子。这就是“猴子的经济学”。

其实,医疗定价亦同此理。长期以来,我国的诊疗费、手术费严重偏低,药品、耗材价格虚高,“手术刀不如剃头刀”、“挂号费不如停车费”。这就意味着,哪怕是一台高难度、高风险的手术,如果医生只有高超的技术,而不使用药品和耗材,也难免会亏本。在这种畸形的价格体制下,医生必须通过多消耗来获得收益,从而导致过度医疗屡禁不止。而国际通行的做法是,医生的收入主要取决于疾病复杂程度和消耗的劳动时间,而与使用了多少药品、耗材无关。由于我国医生无法靠技术获得体面的收入,所以普遍缺乏职业尊严感,主动控制费用的积极性不高。因此,一个合理的医疗价格体系,必须能够体现人的价值和尊严。只有承认医生的劳动技术价值,才能调动医生合理诊疗的积极性。

也有人认为,在医疗费用节节攀升的情况下,如果再提高医生的劳动技术价值,看病岂不是更贵?其实,医疗费用之所以居高不下,一个重要的根源就是劳动技术价值太低,医生只好靠增加消耗来获得收益。很多公立医院为了补偿医生的劳动技术价值,往往默认甚至纵容医生拿“灰色收入”,这是一种不合法的“暗补”。因此,提升医生的劳动技术价值,就是要变“暗补”为“明补”,变“以药养医”为“以技养医”,从而削减过度医疗的“原动力”,最终控制不合理的医疗费用。如果不迈出这一步,而是无休止地争论“先降还是先升”,公立医院改革就很难打破僵局。当然,在提升劳动技术价值之后,政府必须建立严格的监管制度,一旦发现医生有腐败行为,坚决列入“黑名单”,甚至终生吊销执业资格。这样一来,即便医疗总费用保持不变,至少患者不会再受滥用药物的危害。付出的经济成本一样,换来的结果却是医患双赢。

一个不合理的社会现象背后,往往存在违背经济学常识的问题。在调动医生积极性方面,何妨学一学猴子的“朝四暮三”?

医生尊严何处来

2011年5月底,江西发生一起暴力殴打医生事件。一名15岁的先天性心脏病患者在上海做完手术后,转入江西上饶市人民医院。当时,患者有持续高热症状,虽经抢救,仍于两小时后死亡。一周之后,患者之父纠集近百人,在医院里拉横幅、烧纸钱、摆花圈,围攻医务人员。其中,一位儿科副主任被殴致残。

类似的医闹事件近年屡屡发生,极大地伤害了医生的尊严。在网上,一位医生愤懑地说:“唯告学子:要有尊严,别学医!”这虽是一句气话,却真实地反映了医生群体的心态。

在历史上,医生和教师一样,都曾是“太阳底下最光辉的职业”。然而,随着我国医疗体制的变化,看病难、看病贵日益凸显,医患矛盾不断加剧,医生的社会地位和声誉也在下降。为此,很多医生不让子女再学医。

那么,一个以救死扶伤为天职的神圣职业,为何会失去应有的尊严呢?这个问题发人深省。

从医疗体制来看,由于政府投入不足、医疗价格扭曲等原因,公立医院为了生存和发展,公益性日渐让位于逐利性。在经济利益的驱动下,医学变得嫌贫爱富,医生沦为“白衣商人”。很多医生这样描述其尴尬处境:“开大处方对不起病人,不开大处方对不起自己。”在创收的指挥棒下,过度医疗泛滥,医患之间出现严重的经济对立,患者对医生的信任度大幅降低。

从社会环境来看,由于法治不健全,医疗纠纷和暴力冲突日益增多,医生的执业环境持续恶化,医生成为一个高危职业。尤其是在“举证责任倒置”的法律下,很多医生“如履薄冰,如临深渊”,对病人“过度防卫”。遇到高风险的手术,宁可放弃一线生机,也不愿有任何失误。而每当发生医患纠纷时,社会舆论总是“一边倒”地谴责医方、同情患方。在很多 “医闹”事件中,甚至连警方也声称“不介入医疗纠纷”,医生的合法权益难以维护。

当然,体制弊端丛生,外部环境恶劣,都是客观现实。但是,医生尊严的丧失,也有其自身原因,即道德的滑坡和精神的失守。例如,有的医生冷漠傲慢,病人坐在面前,连看也不看就开一堆检查单;有的医生见利忘义,不管病情是否需要,随手就开出一堆“回扣药”;有的医生把病人当成“摇钱树”,动辄索要“红包”,否则就给脸色看……尽管这只是少数医生的行为,但损害的却是整个医疗队伍的形象,属于典型的自毁尊严。

也许,有的医生认为,道德滑坡是全社会的问题,为什么要求医生独善其身?医生也有追求高品质生活的权利,为什么非要成为“圣人”?的确,和很多国家相比,中国医生工作强度大、压力大、风险大,阳光收入较低,技术价值被严重低估。可是,作为一个以维护人类健康为使命的职业,这些都不应成为医生放弃职业操守的理由。自古以来,医生都是一个高尚的职业。医乃仁术,这是医生的基本从业准则。无论外部环境清浊,医生都应保持内心纯净,坚守道德底线,把病人的利益放在第一位。

惟有自尊,才有尊严。尊严不是别人给予的,而是自己赢得的;尊严也不是别人能够剥夺的,而是自己毁掉的。当前,医改正在艰难破冰,外部环境的改善尚需一个过程。因此,惟有医者先行,不等待、不抱怨、不放弃,传承仁心仁术,才能重塑职业尊严。

让医疗制度不再“冷血”

2011年8月,媒体报道了两起令人心寒的事件:

湖北武汉一位农民工两根手指肌腱断裂,在武汉市第三医院接受了手术。但因就医时带钱不够,医患双方就费用问题发生分歧。一名医生为其缝合伤口后,随即将线拆除。事后,这名医生被责令停止执业。

河北安国一名受伤的智障流浪女被送到市中医院,医生进行简单包扎后,一名副院长竟然指示:“从哪来的扔哪去!”随后,工作人员将其拉到荒郊野外,导致流浪女死亡。后来,副院长等5人被刑拘。

从表面看,这是一个医德滑坡问题。在第一起事件中,医生撕裂的不仅是伤口,也是本已脆弱的医患信任;在第二起事件中,医生抛弃的不仅是病人,也是白衣天使的道德良知。这些行为既违背了救死扶伤的人道主义精神,也突破了社会的伦理道德底线,理应受到舆论的谴责。

然而,从深层看,这又是一个医疗制度问题。当贫困患者无力支付医疗费用时,医院是免费救治,还是放弃治疗?如果免费治疗,无人承担欠费;如果放弃治疗,背离医学精神。因此,在谴责医生的道德“冷血”之余,我们似乎更应反思制度的“冷血”。

健康权是一项基本人权。这就意味着,任何一个公民,无论贫富贵贱,当生命健康受到威胁时,都应得到基本的医疗救治。孟德斯鸠说:“每一个个人就是整个国家。”这句话的含义是,国家是为了保障每个具体个人的人权和尊严而存在的。所以,在一个国家的医疗制度设计中,越是贫困的弱势群体,越应享有较多的免费医疗资源,这样才能体现政府的“兜底”作用。然而,我国医疗制度的最大缺陷是公平性差。越是强者,占有的医疗资源越多;越是弱者,占有的医疗资源越少。这就使得少数弱势群体陷入了经济与健康的双重贫困。

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