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第20章 医改的博弈(7)

为了扭转这一现象,北京市卫生部门制定了新型财政补偿政策。政府对公立医院的补偿分成三部分:经常性补偿、鼓励性补偿和专项补偿。其中,经常性补偿包括对亏损且无保本点的项目进行补贴,对离退休人员全额保障;鼓励性补偿是对成本管理控制好的医院进行奖励;专项补偿是对设备更新和重点学科予以支持。

公立医院几乎都在给科室下达创收指标,按收支节余分配奖金。如果科室完不成创收任务,就会被扣罚奖金。在这样的激励机制下,医生必然会靠诱导消费增加收入

中国医学科学院医学信息研究所所长代涛认为,很多公立医院背离了公益性质,过度追求经济利益,原因就在于绩效考核机制导向错误。目前,公立医院几乎都在给科室下达创收指标,按收支节余分配奖金。如果科室完不成创收任务,就会被扣罚奖金。在这样的激励机制下,医生必然靠诱导消费增加收入。

北京某著名三甲医院一位医生说,院长考核科主任的一个重要指标就是经济效益。因此,很多科主任热衷于引进新技术,增加服务项目,以获取更大收益。例如,胸外科引进液氮冷冻机,用于术后病人的肋间神经冷冻,以达到暂时止痛目的,价格是每次2000多元,属于自费项目。其实,这项技术完全没有必要。对于外科医生来说,只要改进一下缝合方法,如采用保留肋间神经关胸术,即可避免神经损伤和疼痛。这样的缝合方法虽然有利于病人,但无法给科室创收,因此很难普及推广。

如今,很多医院都热衷于引进赚钱的项目,制造了很多“无效的需求”。例如,北京某医院肿瘤科引进了一项“基因检测技术”,医生极力推荐术后病人把病理组织交给一家公司进行检测,以便更准确地选择化疗药物。事实上,这项技术还很不成熟,疗效尚缺乏验证。但是,科室为了增加收入,总是诱导患者自费检测,每次是8000多元。

北大人民医院心脏中心主任胡大一说,心脏支架有两种,一种是两三千元的金属裸支架,一种是上万元的药物支架。这两种支架各有利弊,不同的病症应该选择不同的支架。但我国几乎全部使用药物支架。这主要是因为便宜的支架利润空间小,贵的支架利润空间大。卖贵的支架,从医院到科室到个人,都能得到更多的经济利益。各种利益链的存在,最终伤害的是患者利益和公众健康。

医院盲目追求“世界一流”,医生盲目追求高新技术,是过度医疗产生的一大“温床”。“技术至上”主义的盛行,导致医学越来越昂贵

医院盲目追求“世界一流”,医生盲目追求高新技术,是过度医疗产生的一大“温床”。近年来,随着CT、核磁共振、PET等高端检查仪器的普及,廉价的X光、黑白B超等设备在大医院几乎绝迹。例如,一名怀疑骨折的患者,本来只需要花几十元拍张X光片,如今却不得不花几百元拍CT片。虽然成像效果更清晰了,但在临床诊断上并没有更大的实际价值。

类似的例子比比皆是。例如,CT冠状动脉成像本来只适用于胸痛病人的检查,但现在被普遍运用到高端体检中。心脏植入式自动除颤器本来适应症是针对已发生过心脏骤停的病人,但现在已广泛用于预防中,成为恶性心律失常的治疗手段。研究显示,该技术对九成心律失常者没有效果。

北京大学肿瘤医院的一项统计资料表明,20年前,胃癌诊断通过纤维胃镜、常规活检病理诊断等只需440元,而现在基础诊断需要2830元,如果使用核磁共振等诊断技术,所需的花费则上升至8000~10000元。胃癌化疗从20年前的每人次平均100元,已提高到现在的15050元。然而,费用的上升并没有带来胃癌5年生存率的提高。研究显示,1975~1980年,三期至四期胃癌病人5年生存率是43.2%,1991~2000年却是41.1%。

中国科学院院士韩启德指出,医学技术的发展,有可能带来一系列的负面影响。一些医生认为,有了新技术你不用,就代表你技术不行。这种“技术至上”主义的盛行,导致医学越来越昂贵。

韩启德认为,技术的发展要以社会和个人经济承受能力为衡量指标。价格低、效果好的适宜医学技术,不应该在新的治疗手段出现后被抛弃,一味追求新的、昂贵的技术,而丢掉了最简单有效的手段,违背了医学价值。

北京大学中国经济研究中心教授李玲说,在对外开放的条件下,许多高成本的医疗技术被引进我国,但其中不少是可以被更加便宜、更加经济的技术替代的。技术密集型、资本密集型的路线,是当今发达国家面临医疗成本压力的重要原因。对于我国来说,必须坚持适宜技术、适宜药品的道路。

用制度管住医生的手

—解剖过度医疗之三

假如一位消费者来到餐馆,本来想吃一碗牛肉面,但服务员非要推荐鲍鱼海参,这就是“霸王餐馆”。假如一位患者来到医院,本来用便宜的国产药就能治好病,但医生非要用贵重的进口药,这就是过度医疗。

在我国现行的医疗体制下,过度医疗是医生获利的主要手段。尽管医患双方有着治愈疾病的共同愿望,但在经济上,患者希望最大限度地节约费用,而医生则希望最大限度地增加费用。

专家认为,医生既是过度医疗的“操盘手”,也是削减过度医疗的主力军。要想管住医生趋利的手,必须建立一个“激励相容”的医疗制度,让医生在追求自我利益的同时,也能实现患者利益的最大化。

临床路径的最大优点,是该做的诊疗必须做,不该做的诊疗不能做,从而实现“同病同治”

在国际上,临床路径是规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段。所谓临床路径,就是医生治疗同一种疾病的“标准流程图”。临床路径的最大优点,是该做的诊疗必须做,不该做的诊疗不能做,从而实现“同病同治”。临床路径不仅可以规范医生的诊疗行为,而且可以为医保部门科学核算医疗成本、合理制定收费标准提供基础。

北大人民医院院长王杉指出,虽然任何疾病都有个体差异,但也存在规律性的共识,临床路径就是在个性中提炼出的共识。在美国,不同医院的医生,治疗同一种疾病,方法基本一致。而在我国,即便是一个科室的医生,治疗方法也不一样。对于实行临床路径的病种,患者从一住院就知道做哪些检查、用哪些药品、住多长时间、花多少费用,从而降低了医生诱导需求的可能。任何偏离临床路径的行为,都会受到管理者和患者的双重监督。不过,临床路径也允许有“变异”。如果出现“变异”,医生必须填写原因才能继续下一步的治疗。

近年来,卫生部组织全国各学科临床医学专家,制定了12个专业110个病种的临床路径。实践证明,临床路径管理纠正了医生的随意性治疗和不规范检查行为,控制了不合理医疗费用的增长,有利于优先使用基本药物和减少抗生素滥用。

卫生部副部长马晓伟指出,到2011年底,卫生部制定的临床路径病种将达到300个。全国50%的三级甲等综合医院、20%的二级甲等综合医院开展临床路径管理试点。卫生部还将针对重点病种,选择神经介入、心血管介入、关节植入手术和肿瘤性疾病,制定基本临床路径,并提出最高限价标准,重点在三级医院使用。同时,制定一批县医院常见病种临床路径。

医保部门作为第三方支付机构,比个体患者具有更强大的谈判能力。改革医保支付制度,是削减过度医疗的一把利剑

我国公立医院一直沿用“按服务项目付费”,这是世界上最落后的付费方式,已经被大多数国家淘汰。

所谓“按服务项目付费”,就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费。医生做的检查越多、开的药越多,获得的补偿就越多。这就如同出差中的实报实销制度。如果省钱对自己没有好处,出差者就会住高级宾馆、吃鲍鱼海参,而不愿意选择住旅馆、吃快餐。

但是,如果把“按服务项目付费”变成总额付费,情况就大不相同了。这就如同把出差中的实报实销变成总额包干。如果省钱对自己有好处,出差者就会尽量节约费用,能住三星不住五星,能吃简餐不吃豪餐。

中华医学会党委书记饶克勤认为,由于医患之间的信息不对称,医生占有绝对主导地位,患者很难判断治疗是否过度。而医保部门作为第三方支付机构,比个体患者具有更强大的谈判能力。近年来,大量医保经费通过医疗服务流向医院,这种补偿方式将成为政府投入的主要渠道。因此,改革医保支付制度,是削减过度医疗的一把利剑,也是医改的大趋势。今后,我国将逐步淘汰“按服务项目付费”方式,转为实行总额付费、按病种付费、按疾病诊断相关组付费、按床日付费、按人头付费等支付方式。

事实证明,医保支付方式是医疗行为的“指挥棒”。例如,云南禄丰县是一个贫困县,为了控制医疗费用的过快增长,政府推行了医保支付制度改革。

从2006年起,禄丰县实施门诊总额预付费制。县新农合部门把全年的医保补偿资金根据服务人口分配给各乡镇,按月考核兑付,乡镇卫生院超支自付、节余归己,医生的“大处方”明显减少。

从2007年起,禄丰县实施住院病人按床日付费制度,新农合部门按人均日住院费用付费,病人花钱越少、康复越快、住院越短,医院盈利越多。新农合部门取消了用药目录,鼓励医生因病施治。为了保证特殊患者的利益,新农合部门实行“特治特补”原则,凡是需要使用特殊方法治疗的,另外核定费用。对于不按治疗原则、延长住院天数、放宽住院标准或者推诿病人、治疗不彻底的行为,新农合部门有明确的处罚规定,从而有效控制了过度治疗和治疗不足问题。

医保制度不能成为进口药的“保护伞”,而应利用经济杠杆,鼓励医生和患者首选质优价廉的国产药

中国医药企业管理协会会长于明德认为,我国的医保政策存在诸多不合理之处,在一定程度上助长了过度医疗。例如,同样的药品,进口药和国产药疗效没有差异,价格却相差几十倍到几百倍,但医保报销比例都一样。在“以药养医”的畸形体制下,医生自然首选昂贵的进口药,国产药“降价死”无法避免。

根据卫生部的《处方管理规定》,在医院里,同一种药品,原则上只用两个厂家的产品,俗称“一品两规”。其本意是避免药品商打“回扣战”。但在执行中,医院都是选择一个进口药、一个国产药。一般来说,国产药定价低,进口药定价高。从医院来说,既然药品加成率相同,使用价格高的进口药肯定收入高。于是,这一规定逐渐偏离了本意,变成了对进口药的特殊保护政策。

据悉,在多数三级医院,进口合资药占药品总销售额的90%左右。例如,同是化疗药物紫杉醇,国产药的价格是每支370元左右,而进口药却达每支1300元左右;国产头孢曲松钠最高限价为每支1.9元,而进口头孢曲松钠“罗氏芬”却达每支65元。其实,很多进口药和国产药的成分完全一样,疗效也无差异,但都在医保目录中。在利益的驱动下,医生自然首选贵药,造成了医保资金的严重浪费。

专家指出,我国是一个发展中国家,医保的基本原则是“保基本、广覆盖”。对于同类药品,只要有国产药,就不应为高价进口药“埋单”。因此,医保制度不能成为进口药的“保护伞”,而应利用经济杠杆,鼓励医生和患者首选质优价廉的国产药。例如,对于同类药品,使用国产药,医保提高报销比例甚至全部报销;使用进口药,医保只报销国产药同等价格部分,超额部分由患者自付。如果采取此项措施,就可以管住医生“趋利的手”,减少医保资金的浪费。

“节约型增收机制”的核心是多节约、多收益,医生只有通过提高医术、降低成本,才能获利

卫生部中日友好医院中西医结合心血管病中心主任医师贾海忠认为,近年来,“简、便、验、廉”的医疗手段逐步被医生放弃,导致国家和患者医疗费用支出过快增长。例如,中医用几十元钱治好了西医几千元钱治不好的病,但中医的收入却远远低于西医,高明的医生得不到应有的回报。这说明,现行的医疗体制存在重大缺陷,即浪费越大回报越高,浪费越少回报越低。

贾海忠曾历时数年开发出“慈方数字名医服务系统”中医版和西医版。其中,中医版采集了历代2000多位名医专著中的有效信息,运用人工智能技术,建成了庞大的数据库系统,实现了古今名医同时会诊。只要临床医生将病人的疾病信息准确输入,就可以得到一个价格低廉、疗效确切的处方,疑难病患者首诊有效率可达80%以上。因为系统每反馈一个处方,大约要计算1~3亿个步骤,这是任何人脑都无法超越的。然而,这一系统在推广中遇到很大阻力。一位公立医院院长道破天机:“它可以让患者少花钱,却没法让医院多赚钱。”

贾海忠认为,政府希望通过取消以药补医来控制医疗费用的上涨,但各级医院为了生存,纷纷采取对策,开展医疗“军备竞赛”,通过增加检查来提高收入,从而使整体医疗费用不降反升。其根本原因就在于上有政策,下有对策,任何一个行业都不可能主动牺牲自身的利益。

贾海忠说,目前我国公立医院的创收机制是“浪费型增收机制”,即多浪费、多收益。而“节约型增收机制”的核心是多节约、多收益,医生只有通过提高医术、降低成本,才能获利。因此,建立“节约型增收机制”,是遏制过度医疗的治本之策。

“节约型增收机制”的具体思路是:医保部门根据上年度的门诊次均费用、住院次均费用、重症病人平均治疗费用等指标,实行封顶付费。例如,三级医院的门诊次均费用是200元,医保机构可按此标准包干付费。即医生每看一个门诊病人,医保只支付200元,医院超额自付、节余自留。这样,医生就会主动选择“简、便、验、廉”的治疗方法,以便提高疗效、节约费用,从而吸引更多患者前来就诊。同时,患者也有了更多的主动权。假如一名医生技术不高,或者治疗不到位,患者就会根据口碑和体验,逐步将其淘汰。在这样的机制下,患者、医生、医保的利益完全一致,医生自然就成了控制费用的主力军。

“节约型增收机制”具有以下优点:一是医生的收入直接与工作量挂钩,体现了按劳分配的公平原则,既避免了“高职称低能力”者少劳多得的问题,也避免了“低职称高能力”者多劳少得的问题。二是“简、便、验、廉”的医疗技术成为首选,医院不需要靠增加医疗成本来获利,从而避免了医疗资源的浪费。三是医药购销不正之风得到遏制。由于任何增加医疗成本的商业贿赂行为都会降低医院和医生的收入,因此医院将按照“优质优价”购进药品和耗材,药品“降价死”现象也不会出现,基本药物制度的推行将毫无障碍。

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