下叶肺结核应注意与下叶肺脓肿相鉴别，后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。
慢性纤维空洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常；后者X线则显示结核病灶，肺结核的类型
原发型肺结核（Ⅰ型）：原发型肺结核为原发结核感染引起的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。并发淋巴结支气管瘘时，如淋巴结肿大比较显著，而肺内只有较少的播散性病变时，仍归本型。
血行播散型肺结核（Ⅱ型）：血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
浸润型肺结核（Ⅲ型）：浸润型肺结核是继发性结核的主要类型。肺部有渗出、浸润和（或）不同程度的干酪样病变，也可见空洞形成。此外，干酪性肺炎和结核球也属于此型。
慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）：慢性纤维空洞型肺结核是继发性肺结核的慢性类型。常伴有较为广泛的支气管播散性病变及明显的胸膜增厚。肺组织破坏常较显著，伴纤维组织明显增生而造成患处肺组织收缩和纵隔、肺门的牵拉移位，邻近肺组织常呈代偿性肺气肿。
结核性胸膜炎（Ⅴ型）：结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性脓胸。
有哪些症状
全身主症：表现为午后低热、乏力、食欲缺乏、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，痰结核菌阳性。
与支气管扩张症如何鉴别
支气管扩张症痰结核菌阴性，妇女可有月经失调或闭经。
呼吸系统主症：一般有干咳或只有少量黏液痰。伴继发感染时，痰呈黏液性或脓性。约1/3患者有不同程度咯血。痰中带血可因炎性病灶的毛细血管扩张引起，中等量以上咯血可因小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂。咯血后低热可能是由于小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起感染之故；若发热持续不退，多提示结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶因机械损伤血管，或因为结核性支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克；有时血块阻塞大气道，引起窒息。此时患者烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、紫绀，应立即进行抢救。
当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。
与慢性支气管炎如何鉴别
老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，可有高热，以致延误病情。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。
长期咳嗽是不是得了结核病
根据咳嗽的特点可以对病情做一个大致的判断：
咳嗽的性质：咳嗽无痰或少痰见于急性咽炎、支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核；湿性咳嗽见于慢支、肺炎、空洞型肺结核、支气管扩张、肺脓肿等。
咳嗽时间与节律：阵发性咳嗽见于气管与支气管异物，淋巴结结核或肿瘤压迫气管或支气管分叉部；长期慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、慢性肺脓肿、肺肿瘤、慢性咽喉炎等。慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧；肺结核夜间咳嗽明显。
咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑多见于喉炎、喉结核、喉返神经麻痹；金属音调咳嗽见于支气管癌、纵隔肿瘤；犬吠样咳嗽见于支气管受压、喉部疾患。
痰的性状和量：痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性。
伴随主症：伴发热多见于呼吸道炎症、肺结核等；伴咯血常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等；咳嗽伴胸痛多见于肺炎、胸膜炎、肺癌；咳嗽伴呼吸困难见于慢阻肺、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等。
可见，长期咳嗽并不代表患有肺结核，但咳嗽超过3周的患者应查痰液培养、痰涂片、胸片等进一步明确病因，以排除结核病。
有哪些体征
早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音，对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿征。
应做哪些检查
检查1：活动性肺结核大多在痰中可查到结核菌。一般涂片检查阴性时，应做浓缩法检查。如果屡次检查仍阴性，应做培养法。
检查2：活动性肺结核常有轻度白细胞计数升高。急性粟粒性肺结核时白细胞计数可减少，有时出现类白血病反应的血象。
检查3：结核菌素试验。
检查4：胸部X线检查：用透视、后前位胸片、前弓位摄片、点片、肺尖部摄片、断层摄片。
检查5：CT检查：选择性运用CT对肺结核诊断可弥补胸部X线检查的不足。
怎样知道受到了结核菌感染
主要应用结核菌素纯蛋白衍生物进行皮肤试验，依据皮肤反应结果来判断。
结核菌素试验阳性说明什么
结核菌素是一种由结核菌培养滤液制成，含结核菌蛋白不含结核菌体的生物制品。
目前我国常用的结核菌素为结核菌的纯蛋白衍生物。人体感染结核菌一段时间后，结核菌素即可显示阳性反应。其中自然感染的结核菌素反应甚至可保持终生阳性，而未感染过结核菌的人即使多次试验也不出现阳性反应。基于这一原理，结核菌素被广泛用于结核病流行病学调查、监测结核感染、结核病的鉴别诊断、选择卡介苗接种对象及考核接种效果，还可以用于判定人体的细胞免疫能力。
您如果结核菌素阳性，只能说明您已经感染了结核菌，是否得了结核病，还需由医生综合您的临床表现、痰液细菌学检验和X线检查等进行分析，做出最后判断。
结核菌素试验为什么会出现假阴性
结核菌素试验出现假阴性的常见原因有：
感染结核菌后4～8周：属变态反应前期，尚未产生变态反应与免疫反应。
老年人：与免疫反应减弱有关。
药物影响：使用皮质激素、抗癌药等免疫抑制剂。
疾病影响：自身疾病过重，免疫反应差，如急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎；其他严重疾病状态免疫反应差，如严重营养不良、癌症；淋巴免疫系统疾病免疫功能遭破坏，如艾滋病、淋巴瘤、结节病、白血病。
技术因素：放置过久，注射丢失，稀释度不准等。
肺结核患者为什么要定期查痰
具有诊断及鉴别诊断价值：结核病的诊断依据是综合性的，单靠临床表现和X线特征而缺乏病原学的检查易出现漏诊和误诊，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，病原学的检查是核心，是确立诊断最肯定的检查项目。一旦痰液中找到结核杆菌，结核病的诊断即可确立。因此，这是肺结核与肺癌及其他肺部疾病鉴别的最有力的检查手段。
帮助选择合理的化疗药物：特别对初治原发耐药和复治继发耐药患者意义重大。根据查痰后的药敏结果，可以针对性选择有效的全身化疗药物，比盲目的经验性选择抗结核方案更科学、更合理，所取得的疗效当然更好。
判断疗效的最重要指标：结核病的疗效判定也是综合性的，症状、体征、胸片、实验室检查及其他辅助依据均为疗效判断指标之一，而细菌学的检查最重要，特别是对菌阳患者，若菌阳患者痰菌逐渐减少以至转阴，提示病情好转，治疗有效，结核菌绝大部分已被杀灭。若痰菌阳性患者长期不阴转或菌阴患者一段时间后出现菌阳，考虑病情进展、恶化、治疗无效，必要时需更改方案。因此，痰菌检查可直观地判断疗效，及时地明确目前病情。
另外，痰菌检查操作简单、安全、费用低、诊断阳性率较高。
如何正确留取痰液标本
肺结核患者由于体位关系，夜间肺、支气管沉积的分泌物和结核菌比白天要多，所以收集痰液的时间最好在清晨。患者漱口后，做几次深吸气，再用力将来自气管的痰咳出，无痰患者可呼吸开水杯上的蒸汽，使呼吸道湿润后再咳痰。
肺心病与心肺功能衰竭：严重的支气管肺组织的破坏、肺气肿发展，可导致肺动脉高压，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭，是导致肺结核死亡的重要原因
如何早期发现肺结核
下列人群有呼吸道症状者，应去医院就诊：
1.肺结核患者接触者。
2.儿童、青年、弱体人群。
3.服务、饮食、卫生等行业人群。
4.青年妇女出现低热、月经不调、闭经等。
5.流动人群，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者属肺结核易感人群。
6.凡出现倦怠、食欲减退、盗汗、心悸、全身症状者。
7.凡出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等局部症状者。
有哪些并发症
自发性气胸与脓气胸：慢性纤维空洞型肺结核与非慢性纤维空洞型肺结核的硬结灶常可伴发肺大疱，大疱破裂可引起自发性气胸，如为干酪性空洞破溃常引起脓气胸。而所有诊断依据中，反而恶化。
结核性支气管扩张及咯血：60%～90%的肺结核患者可因纤维化而伴有病变部位轻重不等的支气管扩张、扭曲、狭窄等，可继发感染而咯血，或与活动牵拉损伤有关。结核本身常无活动性。如为慢纤洞型空洞壁血管瘤破裂可产生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是结核病重要的死因之一。
继发肺外结核：机体抵抗力低时肺病灶中结核菌可经淋巴、血行播散至全身；常并发的肺外结核有脑膜、泌尿生殖道、骨关节结核，以及腹盆腔结核、淋巴结核。
老年人肺结核的临床特点
特点1：临床症状不典型：部分老年肺结核发病的症状不明显，缺乏典型的午后潮热、夜间盗汗等症状，有的表现为咳嗽、咳痰、气急，多数患者由于伴有呼吸道慢性疾病故易发生此症，往往被认为是慢性肺部疾患所致；有的仅有全身乏力、食欲减退、胃肠功能紊乱等；有的则以神经精神紊乱为主要表现；此外，无症状病例在老年肺结核中约占1/4。
特点2：胸部X线表现特殊：典型老年肺结核患者的胸部X线表现与一般患者不同。早期多表现为中、下肺野浸润，逐步发展为硬结纤维化病灶，有时界限清楚、密度较高，好似肺癌的孤立阴影。
特点3：空洞发生率高，甚至超过半数，且以厚壁、多发性空洞居多，有的内壁不规则而疑似癌性空洞。若老年患者在合理抗结核药物治疗下，肺部病变未见好转，支气管造影检查可以确诊。，或者在无结核病灶的肺区发生块状影，应考虑有合并肺癌的可能。
特点4：并发症多：老年肺结核常合并动脉硬化、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾患，尤其合并糖尿病更为多见。这些并发症加重了老年结核病患者的病情，并使治疗复杂化。
特点5：排菌率高：老年肺结核患者近50%的人痰菌阳性，较青年患者痰菌阳性明显增多。
特点6：治疗效果差：由于老年患者的组织修复能力下降，再加上并发症较多，抗结核药物的治疗效果显著较青年人为差，特别是复治患者的效果更差。
特点7：复发率高：由于老年人抵抗力弱，再加上并发症多、营养不良等因素的影响，使老年肺结核容易复发。复发诱因以呼吸系统感染为主。
特点8：病死率高：死亡原因除结核恶化外，以感染性休克和呼吸衰竭为常见原因。
特点9：卡介苗预防接种无效：由于老年人的免疫功能已衰退，对老年人接种卡介苗已很难起到预防作用。
什么是难治性肺结核
难治性肺结核是指抗结核治疗2年以上痰菌仍持续或反复阳性者。
导致难治性肺结核的原因
原因1：治疗过程中耐药问题严重，至少对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等主要抗结核药3种或3种以上耐药或全部耐药。
原因2：抗结核药物的毒副反应导致不规律用药而造成难治。
原因3：并存病（精神病、糖尿病、矽肺、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等）和并发症（咯血、气胸、呼吸衰竭和心力衰竭）的存在，使肺结核患者疗效不佳，造成慢性排菌而形成难治。
原因4：有些肺结核患者，初发时没有症状或症状不明显，致使发现延迟，在确诊时病变已较严重（病变范围广泛及有空洞），抗结核治疗效果不理想而成为难治。
原因5：个别患者年龄较大（60岁以上），机体抵抗力差，免疫功能减退，尤其细胞免疫功能低下，致使抗结核治疗难以奏效，造成难治。
原因6：个别患免疫功能缺陷性疾病的患者合并肺结核易造成难治。
肺结核的活动性及转归
患者的活动性及转归时，应综合患者的临床表现、肺内病变、空洞及痰菌等情况综合判断。
进展期：凡具备下述一项者属进展期。
新发现的活动性病变。
病变较前恶化、增多。
新出现空洞或空洞增大。
痰菌阳性。
好转期：凡具备下述一项者属好转期。
病变较前吸收好转。
空洞闭合或缩小。
痰菌阴转（由阳性转为阴性）。
稳定期：病变无活动性、空洞闭合、痰菌连续阴性（每个月至少查痰菌1次）均达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌须连续阴性1年以上。
与肺癌如何鉴别
肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。结核菌素试验在结核病多为阳性，有时也可作参考。
血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症，酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与结核并存的可能。对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查。
与肺炎如何鉴别
支原体肺炎在短时间内（2～3周）可自行消散。过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症，须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。
与肺脓肿如何鉴别
咳出的痰应加盖，避免光照和落尘，尽快送到医院检验。
