（3）服磺脲类药前后血胰岛素及C9肽测定，继发性失效者服药后胰岛素及C肽分泌不足。胰岛素分泌的曲线呈低平，空腹值正常或略低于正常，高峰多明显低下，而且后移。
（4）少数存在胰岛素抵抗者，虽可有高胰岛素血症，但血糖、尿糖水平明显高于良好标准。
（5）判定磺脲类药是否已服足量，服药的时间是否足够长，是否达到良好效果标准。
56.处理磺脲类药物继发性失效有哪些方法
临床上见到的磺脲类药继发性失效大部分不是真正失效，首先要查明失效的原因，判定是否真的失效。如确实是磺脲类药继发性失效，可试用下列方法处理：
（1）更换磺脲类降糖药品种。虽然磺脲类降糖药共同的作用机理是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，但每一种磺脲类药起作用的方式、起效的速度、降糖作用强度、药物半衰期、代谢产物有无降糖作用、代谢产物排泄的速度与途径、降糖作用持续的时间等多方面存在差异，所以降糖效果也不同，因此要帮助患者选择更合适的磺脲类降糖药。原则上可用降糖作用强的更换作用弱的，比如用第二代磺脲类药更换第一代磺脲类药，因为第二代磺脲类药发生继发性失效比第一代磺脲类药少，而且降糖作用都比D860强。如同属第二代产品，可用优降糖替代美吡哒、达美康（格列齐特）等，有时可能有效。个别患者把作用强的换成作用弱的磺脲类药，获得了更好的效果，这可能是患者对这种药较为敏感的结果。
（2）加用双胍类降糖药。磺脲类药继发失效时，增服双胍类降糖药是首选的方法。其方法是：原磺脲类药的品种和剂量不变，在此基础上加0.25～0.75克／日，分1～3次口服。如磺脲类药+双胍类药治疗中出现低血糖，应首先减少磺脲类药剂量，双胍类药剂量可不变。
（3）加服拜糖平（阿卡波糖）。拜糖平的作用是延缓糖的吸收，减少餐后高血糖。在磺脲类药继发失效时，原磺脲药品种、剂量不变，在此基础上增服拜糖平50～150毫克，每日1～3次，进餐时服用，剂量可逐渐增到300毫克／日。值得注意的是，这种情况下如果发生低血糖，应立即静脉注射葡萄糖，口服糖常无效。
（4）停用磺脲药改用胰岛素治疗。停用磺脲类口服降糖药后，单纯用胰岛素替代治疗一段时间，待病情稳定好转后再用磺脲类降糖药，可重新获得疗效。
（5）磺脲类药与胰岛素联合应用。磺脲类药能减少肝脏对胰岛素的代谢清除作用，使胰岛素的半衰期延长；能促进胰岛素与其受体结合，从而增强胰岛素的作用；另一方面胰岛素能迅速降低血糖，减轻高血糖的毒性作用，使机体对磺脲药及胰岛素的敏感性增加。基于上述原因，近年来主张在原有药物治疗的基础上加用小剂量胰岛素治疗，例如：每日加用中效胰岛素（低精蛋白胰岛素NPH）4～6单位，早餐前一次注射，然后根据血、尿糖情况，每3～4天调整胰岛素用量，直到血糖控制良好为止。如果NPH用量较大时可改为早晚餐前注射。
57.哪些药物可以增强磺脲类药效
下列药物可能会对磺脲类药物的药效发生协同作用：
（1）双胍类降糖药。
（2）降压药：胍啶、利血平（普萘洛尔）等。
（3）β受体阻滞剂：心得安等。
（4）解热镇痛药：阿司匹林、保泰松、消炎痛（吲哚美辛）等。
（5）抗菌类药物：磺胺类、青霉素、异烟肼等。
（6）大量饮酒。
（7）抗凝血病药：双香豆素等。
（8）抗肿瘤类药：甲氨蝶呤等。
（9）其他：痢特灵（呋喃唑酮）、氨茶碱、他巴唑（甲巯咪唑）、灭滴灵（甲硝唑）、安妥明（氯贝丁酯）、丙磺舒、别嘌醇等。
58.肥胖型糖尿病患者宜首选哪类降糖药
肥胖型糖尿病患者体内胰岛素水平往往较正常人水平高，胰岛素受体数目相对下降（降调节），也就是说患者体内并不缺乏胰岛素而只是胰岛素利用降低（胰岛素抵抗）。双胍类降糖药可通过增加胰岛素的敏感性，即降低胰岛素抵抗来达到降低血糖的目的，而且还可抑制食欲，有利于饮食的控制，从而有一定的减肥作用，如用磺脲类降糖药会进一步增加体重。
59.服用α葡萄糖苷酶抑制剂应注意哪些事项
使用α葡萄糖苷酶抑制剂（即阿卡波糖，也叫拜糖平）应注意：
（1）可有消化道反应，如腹部不适、胀气、排气等。
（2）单用α葡萄糖苷酶抑制剂不会发生低血糖，但在和磺脲类或胰岛素合用时如出现低血糖，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖。
（3）18岁以下、妊娠及哺乳者禁用。
（4）有严重肝、肾功能障碍者慎用，最好不用。
正确服用α葡萄糖苷酶抑制剂的方法是：
（1）应在糖尿病专科医生的指导下进行正确地治疗，从小剂量开始，根据餐后血糖水平逐渐增加用药剂量，一般最大剂量每天为300毫克。
（2）必须与第一口饭同时嚼碎服下。
60.糖尿病患者宜清楚胰岛素如何分类
胰岛素的种类有人、猪、牛胰岛素3种。猪、牛胰岛是从猪和牛的胰腺中提取的动物源性胰岛素。和人胰岛素相比不良反应大，疗效较差，易产生胰岛素抵抗，尤其是牛胰岛素更容易发生。人胰岛素并不是从人胰腺中提取的胰岛素，而是用对猪、牛胰岛素进行改造和通过大肠杆菌或发酵用的酵母菌采用DNA重组技术生产的。它具有作用快，作用时间短，疗效高，产生胰岛素抵抗小，但价格较贵的特点。
目前，我国只能自行生产猪、牛胰岛素，尚不能生产人胰岛素。市场上使用的人胰岛素主要来自于丹麦和美国。
如果根据胰岛素作用时间的长短来分，目前临床上常用的胰岛素分短效、中效及长效3种。皮下注射后起效时间分别是20～30分钟、1.5～4小时、3～4小时；作用高峰时间分别为2～4小时、6～10小时、14～20小时；持续时间分别为5～8小时、12～24小时、24～36小时。
另外，1996年又出现一种短效胰岛素“优泌劳”，其起效时间较短效胰岛素更快，在注射后几分钟内即可起效。
从外表上看，短效胰岛素清亮透明，中效胰岛素或长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素）为乳白色混浊呈雾状。
61.糖尿病患者如何正确贮存胰岛素
胰岛素贮存最理想的方法是放在冰箱内保存于2～8℃之间，切忌冷冻，因胰岛素冷冻后容易发生变质，失去活性。中、长效胰岛素在5℃的冰箱内可保存3年效价不变，而普通胰岛素放置3个月后效价就会稍有下降，放置3年后其效价可减少20%。中性鱼精蛋白锌胰岛素和鱼精蛋白锌胰岛素在25℃放置3年效价无明显改变，但放置后胰岛素可沉淀于瓶底部。各种类型的胰岛素放置在30～35℃时都会有部分失效，胰岛素的颜色及结构均会有改变，普通胰岛素8个月后效价减弱50%，鱼精蛋白锌胰岛素和中性鱼精蛋白锌胰岛素效价降低10%～15%。各种胰岛素放置在55～60℃时均迅速失效。胰岛素的有效期为1～2年，超过有效期后药效降低，但仍可使用。正在使用的胰岛素最好放置在-2℃的冰箱内保存。
62.哪里是注射胰岛素最佳部位
科学研究发现，胰岛素在腹部注射吸收最均衡。在腹部注射胰岛素，机体对其吸收比较迅速和均匀，可以比较准确地预知它何时可以降低血糖及其发挥功效的时间。目前人们通常在3个部位注射胰岛素：胳膊、大腿和腹部。机体的不同部位对胰岛素的吸收速度是不一样的，要想良好地控制血糖水平，首先必须清楚胰岛素发挥功效的快慢。可以在胳膊、大腿和腹部的其中一处改变进针的部位，如大腿的内侧和外侧、腹部的左侧和右侧等处，而不要在3处轮换。也可以在上午注射一个部位，到了晚上在另一个部位注射，这种规律不能随意改动。无论使用哪种方法，都应该能够比较精确地预知胰岛素的吸收速率，因为这对控制血糖是非常重要的。有一些因素能够影响机体对胰岛素的吸收。比如，在胳膊或大腿处注射了胰岛素，之后四肢又做了剧烈的活动，那么胰岛素就会被又多又快地吸收，这样一来，就很难估计胰岛素影响血糖的时间，另外，温度也是一个影响因素，温度高，胰岛素的吸收速率也高。由于腹部经常被衣服覆盖，局部温度比较高，所以胰岛素在此处会被吸收得更快。
63.糖尿病患者怎样自己注射胰岛素
注射胰岛素是治疗糖尿病最有效的方法，然而有许多糖尿病患者却拒绝应用胰岛素。这其中的原因主要有两点：一是错误地认为注射胰岛素会成瘾；另一点是患者认为注射胰岛素必须由医生护士执行，一旦接受注射，就离不开医生了，很麻烦。这种认识其实也是错误的。
糖尿病专职医生当然希望患者在开始应用胰岛素时，能住院观察，以便较快地调节好患者所需胰岛素剂量、种类等情况，但糖尿病是一个终身性疾病，患者不可能整天住在医院里，这就要求糖尿病患者能自己注射胰岛素。其实这并不难做到，尤其有了诺和笔后就更容易了。患者自己注射胰岛素应掌握和注意以下几点：
（1）胰岛素的准备：
①首先用75%酒精消毒胰岛素瓶盖。
②向胰岛素瓶内注入略大于所抽取胰岛素量的气体，以便准确抽取胰岛素。
③如注射混合胰岛素，向胰岛素瓶内注入空气后，应先准确抽取短效胰岛素的用量，然后一次性准确抽取所需剂量的中效胰岛素或长效胰岛素，抽好两种胰岛素后，从中、长效胰岛素瓶中把针抽出来，再抽一点空气形成小气泡，然后将注射器上下翻动，把胰岛素混匀。
④将注射针头向上直立，排出小气泡。注意有很小的气泡无任何危害，不要因排空气把胰岛素排丢失。
（2）选择注射部位并消毒：胰岛素需皮下注射，注射的最佳部位为前臂外侧、三角肌处，大腿前部及外侧，腹部及臀部。于不同部位注射胰岛素，药物吸收快慢也不同，以腹部吸收得最快，其次是臂部，然后是大腿和臀部。注射部位要经常更换，可限用多个部位循环转换使用。不应短时间在同一注射点多次注射，以防局部皮下组织吸收能力减低，胰岛素不能完全吸收。注射鱼精蛋白锌胰岛素时更要勤换注射部位，以防止局部淋巴管堵塞DMJ影响吸收。选择好注射部位后先用碘酒后用酒精消毒。
（3）注射方法：用左手拇指和食指将皮肤夹住轻轻提起，将抽好胰岛素的注射器针尖与皮肤成90度角注入，消瘦者针尖与皮肤成45度角注入，试抽一下如无回血，便将胰岛素注入，最后用消毒棉球压迫注射处，快速拔出针头。
64.什么时间注射胰岛素最合适
究竟什么时间打胰岛素，要依实际情况而定，餐前血糖水平是决定胰岛素使用时间的关键因素。通常胰岛素在餐前15分钟注射，如果你的血糖水平比较高，就要在饭前45分钟注射胰岛素；如果你的血糖水平比较低，则应该在就餐时注射胰岛素。美国糖尿病协会建议根据饭前45分钟血糖水平使用胰岛素，这样有助于控制饭后血糖的升高：饭前45分钟血糖值〈50毫克／分升（2.8毫摩尔/升），吃饭时打胰岛素；饭前45分钟血糖值50～70毫克／分升（2.8～3.9毫摩尔/升），饭后打胰岛素；饭前45分钟血糖值70～120毫克／分升（3.9～6.7毫摩尔/升），饭前15分钟打胰岛素；饭前45分钟血糖值120～180毫克／分升（6.7～10毫摩尔/升），饭前30分钟打胰岛素；饭前45分钟血糖值〉180毫克／分升（10毫摩尔/升），饭前45分钟打胰岛素。
65.糖尿病患者宜了解胰岛素何时发挥作用
每种胰岛素的作用高峰时间一般都有一个范围，这个范围相差较大。因受个体差异等众多因素的影响，每个人在注射胰岛素后，胰岛素的作用高峰时间肯定不同。了解个人的胰岛素作用高峰时间有利于使胰岛素与食物的高峰时间（食物进入人体后，经消化吸收，血糖达到高峰的时间）一致，这样患者就有了进食食物的主动权。同时，可及时了解并避免低血糖的发生，对于有些无低血糖症状的患者尤为重要。
短效胰岛素的作用高峰时间一般在注射后3～4小时。为了准确知道短效胰岛素注射后在自身体内达到作用高峰的时间，可在注射后2、2.5、3、3.5、4小时时分别检测血糖。血糖水平最低的时间，也就是短效胰岛素在自己体内作用最强的时间。
66.糖尿病患者怎样安排胰岛素注射和运动的关系
糖尿病患者活动减少可使血糖、尿糖升高，增加活动可引起低血糖，所以，糖尿病患者应先将体力活动和饮食固定，待血糖稳定后再考虑调整胰岛素的剂量。否则运动或饮食不固定，胰岛素剂量就无法调整，导致血糖波动过大，病情出现反复。
67.不同类型的糖尿病患者如何使用胰岛素与口服药
Ⅰ型糖尿病患者必须用胰岛素才能维持病情的稳定，但有些患者对注射胰岛素不敏感，当每日胰岛素使用量超过40单位以上时，应适当加用双胍类降糖药以提高胰岛素的敏感性，使胰岛素用量减少，有利于病情稳定，但Ⅰ型糖尿病患者禁用磺脲类降糖药。
Ⅱ型糖尿病患者通过饮食控制、体育锻炼和足量的口服降糖药（如优降糖15毫克／日），仍不能将空腹血糖降至7.8毫摩尔／升以下时，就应加用胰岛素。还有一些年龄在20～40岁的Ⅱ型糖尿病患者，发病时空腹及餐后胰岛素水平较低，常无肥胖史，但用口服降糖药常效果不佳，也应积极用胰岛素治疗。其实这些人中有的是病情较重的Ⅱ型糖尿病患者，有的实际上是发病缓慢的Ⅰ型糖尿病患者。对于肥胖的Ⅱ型糖尿病患者应首先试用双胍类和（或）拜糖平，最好还应加强食物纤维的摄入。必要时还可口服纤维制品（如糖脂双消）配合饮食治疗，强调减肥，如空腹血糖大于7.8毫摩尔／升，可联合胰岛素治疗。
Ⅱ型糖尿病患者开始胰岛素治疗时，首选联合治疗方案。在原来足量口服降糖药（磺脲类、磺脲类加双胍类或肥胖型患者单用双胍类）的基础上，加睡前注射1次中效胰岛素。多数患者的空腹血糖迅速达到严格控制水平，又不至于发生低血糖。空腹血糖控制好后，白天口服降糖药的降糖效果也可改善。一部分患者还需要逐渐减少口服降糖药剂量，如空腹血糖〈10毫摩尔／升。原则上中效胰岛素剂量因人而异，可先给4单位，以后按空腹血糖检测结果来调整。如患者只有空腹血糖控制不佳者，宜采用这种方法。另外，亦可在三餐前加用少量短效胰岛素。
68.糖尿病患者怎样使用短效胰岛素
短效胰岛素一般于三餐前或早、晚餐前皮下注射。在某些情况下，如酮症酸中毒，亦可作为静脉注射。早晚餐前注射2次，短效胰岛素多和中效或长效胰岛素配合使用。
69.糖尿病患者应如何使用中效或长效胰岛素
