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第23章 心理调适18问(3)

256.糖尿病患者手术治疗应注意什么

人的一生中很可能遇到意外需要做某些手术,糖尿病患者也是如此。在胰岛素问世之前,外科手术常常使糖尿病患者病情恶化,创面感染,甚至导致酮症酸中毒而死亡。在20世纪60年代以前,使部分胰岛再生,美国糖尿病患者外科手术的死亡率是4%~13%。随着糖尿病患者人群年龄的老化,糖尿病患者的截肢、眼玻璃体切割术及其他急腹症等也常是导致糖尿病患者手术的原因。

那么,糖尿病患者是否真的不能手术呢?其实,糖尿病并不是手术治疗的禁忌证,只因糖尿病患者身体抵抗力低,手术耐受性差,容易引起术后感染。手术麻醉本身就可刺激体内升糖激素,如胰高糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺等分泌增加,使血糖升高,这些应激性高血糖状态,Ⅰ型糖尿病的患者在早期胰岛细胞受到破坏后也能进行自我修复,可使糖尿病病情加重。医生们的临床经验证实,一般手术可使血糖上升1.1毫摩尔/升(20毫克/分升);大手术可使血糖上升2.2~4.55毫摩尔/升(40~82毫克/分升);麻醉剂可使血糖上升0.55~2.8毫摩尔/升(10~50毫克/分升),所以在糖尿病病情未得到控制前择期手术是不应该做的。当然危及生命的急诊手术则属特殊情况,如糖尿病患者突然发生了胃穿孔,不做手术就会有生命危险,这时应立即施行手术。有人认为,处于“蜜月期”的患者少量用点儿胰岛素,对增强他们的免疫力,保护他们残存的胰岛功能十分有益。在准备手术的过程中,首先要积极治疗糖尿病,如尽快补充液体,注射胰岛素,纠正酸碱失衡等,最好是纠正酸中毒后再手术,可以减少胰岛素的用量,手术时要把血糖控制在8.3~16.7毫摩尔/升(150~300毫克/分升)之间进行。

为了使糖尿病患者手术顺利进行,术后创口愈合好,对糖尿病患者术前、术中及术后的处理也十分重要。

糖尿病患者择期手术时,术前一般要把血糖控制在7.2~8.9毫摩尔/升(130~160毫克/分升),24小时尿糖定量在5~10克,无酮症和酸中毒,使糖尿病控制于稳定状态,尽量争取不发生低血糖。术前2~3日,原用口服降糖药及长效胰岛素应改为短效胰岛素治疗。手术日禁食,留置导尿管,我们把这一阶段称为Ⅰ型糖尿病的“蜜月期”。这时患者和家属都很高兴,以便术中及时观察尿量和尿糖、酮体等(现在更提倡用血糖和血酮体试纸观察)。术中除麻醉、抗生素静脉通路外,应另开辟供给热能的通路,以5%葡萄糖液加普通胰岛素缓慢滴注,一般轻症和无感染的患者葡萄糖(克)和胰岛素(单位)的比例可为4∶1~6∶1,大手术并发感染的患者葡萄糖和胰岛素的比例为2∶1~3∶1。当然这还要靠连续的血糖监测来决定。当日葡萄糖的给予量应为150~250克,在手术以后不能进食的连续几天中,均需有至少150~250克的葡萄糖摄入量,血糖以血糖仪监测控制在5.8~13.8毫摩尔升(100~246毫克/分升)较为安全。一般术后1~3日可进流质饮食,当每日进食主粮达150克时,可停止静脉输入葡萄糖。所以,为了防止Ⅰ型糖尿病的发生,分泌胰岛素的功能也得到一定程度的恢复,要把握住两道关口:第一道是增强抵抗力,使患者的胰岛不受病毒或毒物等有害因素的损伤;第二道是增强免疫力,使患者受到上述有害物质损伤的胰岛避免再次遭受自身免疫的破坏。每进主食50克前,可给予普通胰岛素4~8单位皮下注射,患者的胰岛又因为自身免疫性的第2次破坏,并开始用快速血糖仪监测饭前半小时及饭后2小时血糖,调整胰岛素用量,使血糖全天波动在5.8~11.1毫摩尔/升(100~200毫克/分升)的范围内。这样,糖尿病患者的手术就会和非糖尿病患者一样安全,手术刀口会愈合良好。

257.糖尿病患儿能否健康成长

因为糖尿病患儿年龄小,自制能力差,并且大多数是Ⅰ型糖尿病患者,需要用胰岛素来治疗,所以流传儿童得了糖尿病就无法长大的说法。不少糖尿病患儿的家长也对治好孩子的病信心不足,忧心忡忡。我1982年认识了一个糖尿病患儿,甚至什么药都不用也能维持正常血糖水平,当时她13岁,上初中一年级。发病前,她1个月内连续两次患流感,第2次流感治愈后不久,她开始感觉口渴,疲乏无力,体重下降,被确诊患了Ⅰ型糖尿病。她妈妈是位医生,但不是糖尿病专科医生,开始母女俩都很悲观,后来在我们的帮助下,结果患者病情得到一定程度的缓解,先是她母亲开始学习糖尿病知识,在不到半年的时间里母女俩都掌握了饮食治疗和胰岛素调整的方法,女孩掌握了用自己的饭量、运动量来适应胰岛素用量。如胰岛素已注射了,突然增加活动量,她就增加加餐量,也能根据自己查的血糖和尿糖情况加、减胰岛素用量。多年来血糖波动在6.72~11.1毫摩尔/升(120~200毫克/分升),尿糖空腹是阴性,饭后是弱阳性。她于1992年结了婚,并生了女儿,到现在也没有发生什么慢性并发症,以为糖尿病已被治愈,家庭生活和正常人没有什么两样。

这位糖尿病患者的经历就可以证明糖尿病患儿是完全可以长大的,而且可以生活得很正常,但关键是要把血糖控制好。这次损害就可能是永久性的了,结果他们的胰岛从此再不能分泌胰岛素了,迫使患者必须终身使用胰岛素。应注意的是,儿童糖尿病多起病急、症状重、容易发生酮症酸中毒,约半数患者出现酮症酸中毒才发现患了糖尿病,症状典型,容易确诊。此时只要及时住院治疗都可以脱险。儿童患了糖尿病能否取得治疗的成功,可以理解为能否通过药物等医疗手段使糖尿病患儿的血糖、体重等控制在接近正常儿童的水平。这就要求抚养儿童长大的人(母亲或父亲)要掌握一定的糖尿病知识,如在住院期间向医生学会怎样注射胰岛素,怎样加餐,怎样加减胰岛素用量等。如孩子有一定的文化程度,人的各种组织都有一定的自我修复功能,则应培养孩子乐观、坚强的性格,给予患儿特别的关心和教育,并教会患儿防止发生低血糖的方法,如保持相对恒定的饮食量和活动量,随身携带糖块等。因儿童糖尿病的一个特点是患儿在不断地生长发育,胰岛素治疗剂量和饮食控制方式经常需要加以调节,因此常常需要医生的指点。只要糖尿病患儿能在医生的指导下,在父母的帮助下坚持恰当的胰岛素治疗、饮食治疗和体育活动,使血糖保持在接近正常的范围内,并及时找医生解决治疗中出现的问题,经过2个月后(一般是6个月左右),就有希望使其健康地成长。

258.为什么糖尿病患者忌病急乱投医

很多糖尿病患者在得知自己患上糖尿病后,尤其是在得知糖尿病又不能根治后,就悲观失望,总希望能找到所谓的“偏方偏药”能根治自己的糖尿病,所以就到处求医求药。例如有一位糖尿病患者在医院就诊后,给予每日胰岛素注射2针,注射没几天,就希望能有一种不用注射胰岛素的治疗方法。听说河南有一位气功师对治疗糖尿病有特效,就把气功师请到家“发功”。有关这第二道防线的研究,现已成为防治Ⅰ型糖尿病的热点课题之一了。气功大师说经过他的气功治疗后,饭可以随便吃,水果也可以随便吃,但可惜好景不长,甚至酒都可以随便喝,而这位患者最关心的是经气功师治疗后胰岛素注射也可逐步减少,最后可不用。当时这位患者听后十分高兴,庆幸自己总算遇到了大救星。但3个疗程过后,钱也花了近2千余元,胰岛素倒是减少了6个单位,但血糖却明显升高了,患者只好让气功师回家。但他还不死心,又听说北京房山有一位老中医祖传根治糖尿病的方法,又积极前往。这位老中医也说吃了他的药,再次遭到重创,可以逐步减少胰岛素用量,最后彻底摆脱胰岛素注射治疗。当这个患者按老中医的要求将胰岛素用量由每疗程48个单位减少到30个单位时,血糖从原来的180毫克/分升(10毫摩尔/升)上升到318毫克/分升(17.7毫摩尔/升)。这么高的血糖,那位祖传老中医却说不要紧,直到尿中发现酮体呈现强阳性时,那位患者再也不敢坚持了,只好又重新回到医院治疗。现在,这位患者病情基本又稳定了。从这位糖尿病患者的亲身经历中我们深深体会到:有病乱投医最害人,破财事小,耽误病情事大!希望广大糖尿病患者们共同牢记这句话

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