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第10章 消渴病淋证(糖尿病神经源性膀胱)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.医诊断:参照《糖尿病中医防治指南》(中华中医药学会颁布,2007年)制定。

(1)病史:有消渴病病史。

(2)主要症状:排尿不畅,排尿延迟,尿流无力,尿淋沥不尽,或不能自主排尿,小腹部胀满或伴疼痛。

(3)主要体征:小腹部饱满或充盈有包块。

(4)辅助检查:B超检查可见膀胱残余尿量大于150ml,尿流动力学检查最大尿流量降低,膀胱容量增大,膀胱收缩能力早期可见反射亢进,晚期则无反射,残余尿量增加。膀胱压力容积测定,逼尿肌无反射,多为膀胱内持续低压力。

2.西医诊断:参照《内分泌学(第二版)》(廖二元,莫朝辉主编)制定。

(1)有明确糖尿病病史。

(2)临床症状:排尿不畅、尿急、尿无力、小便淋沥不尽、排尿时间延长或尿失禁等。

(3)体格检查:耻骨上触诊饱满或充盈有包块,叩诊呈浊音。

(4)辅助检查:B超检查膀胱残余尿>150ml。

(5)流动力学检查:膀胱收缩无力,膀胱内排尿压低于15cmH2O;尿流速度(最大尿流率)小于10ml/s;逼尿肌与尿道外括约肌协调不全;最高膀胱内压1.47KPa以下;膀胱依从性0.49KPa以下;逼尿肌1.47KPa以上的无抑制收缩。

(6)排除由于前列腺增生、膀胱结石、肿瘤、外伤所致尿潴留。

(二)证候诊断

1.湿热下注证

尿频、尿急,小便点滴而出,短赤灼热,头身困重,小腹胀痛,口苦或口粘,大便不爽.舌质红,苔黄腻,脉滑数或细涩。

2.湿瘀蕴结证

小便点滴难出,小腹胀满疼痛,肢体困重、麻木疼痛。舌质暗或有瘀斑,苔白腻或黄腻,脉细涩。

3.肝郁气滞证

小便不通或通而不爽,情志抑郁或多烦易怒,口苦吞酸,胁腹胀满,夜寐不安,舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦。

4.中气下陷证

小腹坠胀,时欲小便,一日数十溲,滴沥不尽,疲乏无力,气短懒言,自汗,视物模糊。舌质淡或舌体胖大有齿痕,苔薄白或少苔,脉沉细。

5.肾阳不足证

小便淋沥不尽,尿无力,尿失禁,畏寒肢冷,面白无华,夜尿频多,颜面肢体水肿,失眠少寐,阳痿或性淡漠,大便干稀不调。舌体胖大暗淡,有齿痕,脉沉细无力。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药

1.湿热下注证

治法:清热泻火,利水除湿。

推荐方药:八正散加减。主要成分:萹蓄、瞿麦、车前子、滑石、甘草、栀子、大黄。

加减:小腹拘急疼痛者,加白芍、元胡等;血尿者,加白茅根、小蓟等;舌红口干者,加知母、生地等。

中成药:八正合剂、三金片、银花泌炎灵等。

2.湿瘀蕴结证

治法:利水除湿,活血逐瘀。

推荐方药:五苓散合桃核承气汤加减。主要成分:茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、桃仁、酒大黄、鳖甲、水蛭。

加减:有热象者,加黄柏、栀子、车前子等;小腹疼痛明显者,加白芍、元胡等。

中成药:血府逐瘀口服液等。

3.肝郁气滞证

治法:疏肝解郁,行气利水。

推荐方药:沉香散加减。主要成分:沉香粉、石韦、滑石、当归、陈皮、白芍、甘草梢、冬葵子、王不留行。

加减:小腹拘急疼痛者,加白芍、元胡、鸡血藤等;口苦咽干重者,加柴胡、黄芩、栀子等。

中成药:逍遥丸、柴胡疏肝散等。

4.中气下陷证

治法:升阳举陷,化气行水。

推荐方药:补中益气汤合五苓散。主要成分:黄芪、白术、太子参、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻。

加减:口渴多饮明显者,加石斛、玄参等;心悸失眠者,加酸枣仁、远志等;视物模糊者,加枸杞子、菊花等;伴有瘀血者,加莪术、刘寄奴等。

中成药:补中益气丸等。

5.肾阳不足证

治法:温补肾阳,通阳利水。

推荐方药:济生肾气丸加减。主要成分:附子、肉桂、车前子、牛膝、山萸肉、山药、生地黄、茯苓、泽泻、丹皮。

加减:视物模糊者,加枸杞子、菊花等;失眠者,加柏子仁、炒枣仁等;伴有瘀血,肢体麻痛者,加川芎、鸡血藤、水蛭、地龙等。

中成药:金匮肾气丸、济生肾气丸等。

(二)辨证选用中药注射液

1.湿瘀蕴结证:选用血塞通注射液或红花注射液等活血化瘀中药注射液。

2.中气下陷及肾阳不足证:选用黄芪注射液或参麦注射液静点。

(三)中医非药物疗法治疗

1.针灸治疗

(1)湿热下注证

取百会、中极、水道、三阴交、阴陵泉、足三里、至阴,针刺以上穴位,得气后留针20—30分钟。

(2)湿瘀蕴结证

取关元、气海、中极、水道、三阴交、委阳、阴陵泉、血海、足三里、至阴,针刺以上穴位,得气后留针20—30分钟。

(3)肝郁气滞证

取中极、水道、肝俞、三焦俞、委阳、阳陵泉、血海、太冲、解溪,针刺以上穴位,得气后留针20—30分钟。

(4)中气下陷证

取关元、气海、中极、水道、脾俞、次髎、足三里、三焦俞,于以上穴位选用补法针刺。或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐,应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸,每穴5壮,每日1次。

(5)肾阳不足证

取关元、中极、水道、肾俞、次髎、足三里、三焦俞,于以上穴位选用补法针刺。或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐,应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸,每穴5壮,每日1次。

2.穴位低频脉冲电刺激治疗

选取关元、气海、中极、水道、肾俞、次髎、膀胱俞、三焦俞、足三里、三阴交等穴位,应用低频脉冲电刺激,每次选9个穴位,每穴位治疗8分钟,每日1次。

3.中药外敷

根据不同的证型选取相应的中药加入颗粒盐和葱白炒热罨包神阙穴(或关元穴)外敷治疗。

4.循经走罐:选取督脉、足太阳膀胱经行背部走罐,以振奋阳气,舒通经脉。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医症候评价:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》。

(1)显效:尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状消失,排尿能够控制,证候积分减少≥70%。

(2)有效:尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状改善,排尿比较通畅,能够部分控制,证候积分减少≥30%。

(3)无效:尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状无明显改善,证候积分减少<30%。

2.西医疗效及关键性指标评价:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》。

(1)显效:残余尿量减少≥70%,尿流动力学检测明显改善。

(2)有效:残余尿量减少≥30%,尿流动力学检测有改善。

(3)无效:残余尿量减少<30%,尿流动力学检测无明显改善。

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

2.西医疗效及关键性指标评价方法

主要实验室检查指标:膀胱残余尿量,尿流动力检测。

(整理:于文霞)

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