应激性溃疡是继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变(如心肌梗死等)的一种胃、十二指肠黏膜病变，病变过程可出现黏膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。此病可单独发生，也可作为MODS其中的一种病变。
主诉
患者呕血或排柏油样大便最常见，大量出血及穿孔较少见。
临床特点
1.主要表现
(1)呕血：重症患者有时会出现呕吐，呕吐物中含有咖啡样物质，或呕吐物即为血性物质，暗红色多见，量大时为鲜红色。
(2)血便：排柏油样便，病情重、量大时可有鲜红色血性便。
2.次要表现
(1)休克：反复大量出血，可出现休克和贫血。
(2)腹膜炎：在原发病病程中，骤起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，患者面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等。
3.误诊分析应注意因应激性溃疡经常继发于危重疾病或大手术后，易由于原发病掩盖症状而被忽视。
辅助检查
1.首要检查
(1)胃液或大便隐血检查：因食物或药物的影响，在鉴别不清时，可通过此项检查确定诊断，同时要记录胃液或大便量。
(2)胃镜检查：可见散在出血点或溃疡。
2.次要检查
(1)生命体征检查：包括心率、血压、呼吸等，心率增快、血压降低，提示出血量较大。
(2)血红蛋白测定：出血量大，可以导致贫血。
(3)出、凝血指标的检查：如果有出、凝血机制的异常，要考虑应激性溃疡的诊断，是否同时合并出、凝血机制的异常。
3.检查注意事项应激性溃疡的检查要重视生命体征的监测和血液系统的化验检查，以明确应激性溃疡是否合并其他疾病及病情的程度；急诊内镜检查是诊断上消化道应激性溃疡的首选方法，应争取在出血后24小时内完成。
治疗要点(一)治疗原则积极治疗原发病，轻症患者采取非手术治疗，对于重症患者，非保守治疗无效的，或合并穿孔时，需手术治疗。
(二)具体治疗方法1.治疗原发病首先应积极治疗原发病。
2.非手术治疗(1)经较粗鼻胃管以冷冻盐水洗胃，洗去血凝块、吸出反流到胃的胆汁及胰液，避免胃扩张。
(2)静脉滴注十四肽生长抑素(施他宁)来减少胃肠血流，抑制胃酸分泌：首剂250毺g，静脉注射，继以250毺g/h维持；或八肽生长抑素(奥曲肽)：
首剂0.1mg，静脉注射，继以25毺g/h维持。
(3)H2受体抑制剂或H+泵抑制剂抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高，可防止应激性溃疡再出血：奥美拉唑比雷尼替丁的作用更持久，奥美拉唑首剂80mg，快速静脉滴注，随即8mg/(kg·h)，静脉泵入维持24~48小时。
(4)通过内镜作电凝或激光止血治疗。
(5)选择性腹腔动脉(胃左动脉)插管注入垂体后叶注射液或其他血管收缩药物等。
3.手术治疗除修补穿孔手术外，止血手术除采用缝合法止血外，可作胃切除手术，常用的有双侧迷走神经干切断加远端胃切除术等。
(三)治疗注意事项
应激性溃疡应首选且最关键的是治疗原发病，往往随着原发病的治疗而症状好转，但不能因此而忽视应激性溃疡的诊治，因其可以加重原发病。
（第四节）急性肝衰竭
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，短期内导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿、出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。可在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其他系统器官衰竭等疾病的过程中发生。
急性肝衰竭多发生于青年，病死率极高。在肝移植技术推广之前，生存率不足15%，肝移植后，短期生存率可达65%。肝脏移植对于终末期肝病患者具有重要意义，已经成为各种原因引起的急性或慢性肝衰竭患者的最有效的治疗方法。
主诉
患者常有恶心、呕吐、皮肤黏膜黄染、反应迟钝、嗜睡、昏迷等意识障碍，伴有皮肤、胃肠道的出血等表现。
临床特点
1.主要表现
(1)急性起病：2周内即出现急性肝衰竭的症状。
(2)早期症状：初期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹痛及黄疸。
(3)意识障碍：主要是肝性脑病，一般早期即出现栻度以上意识障碍。
肝性脑病根据程度分为四度：栺度(前驱期)为反应迟钝；栻度(昏迷前期)为行为不能自控，可激动、嗜睡；栿度(昏睡期或浅昏迷期)为嗜睡，仍可唤醒；桇度(昏迷期)为昏迷不醒，对刺激无反应，反射逐渐消失。
(4)肝臭：呼气有特殊的气味(似烂苹果味)。
(5)出血：皮肤出血斑、注射部位出血或胃肠道出血等。
2.次要表现主要是其他系统功能障碍。
(1)体循环：低血压等。
(2)肺循环：肺水肿，呼吸深快，后期可引起ARDS。
(3)脑水肿及颅内压增高：血压高、心率缓慢、瞳孔异常、去大脑姿势、癫痫发作等。
(4)肾衰竭：尿量减少、氮质血症。
(5)感染：并发或加重感染，如肺炎、尿道炎、菌血症，真菌感染的发生率也有增加趋势。
3.误诊分析急性肝衰竭出现的意识障碍要与其他疾病导致的意识障碍相鉴别。
(1)糖尿病引起的低血糖昏迷、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。
(2)脑实质病变，如脑出血、脑梗死、脑创伤等。
(3)电解质紊乱引起的意识障碍。
(4)重症感染、休克引起的感染中毒性脑病等。
辅助检查1.首要检查(1)肝功能检查：氨基转移酶可增高，但肝细胞大量坏死时可不增高；血胆红素增高。
(2)血电解质检查：可出现低钠、高钾或低钾、低镁等。
(3)肾功能检查：血肌酐和尿素氮可能增高。
(4)凝血酶原时间延长，纤维蛋白原、血小板减少。
(5)多为代谢性酸中毒、血氨增高。
(6)B超、CT检查：肝脏进行性缩小；进行头颅检查，排除中枢神经系统疾病。
2.次要检查组织病理学检查：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积不低于肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
3.检查注意事项组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。
治疗要点(一)治疗原则急性肝衰竭原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。
(二)具体治疗方法1.一般治疗(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
(2)加强病情监护。
(3)高糖类、低脂、适量蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日5000~6700kJ以上总热量，氨基酸必须要用富含支链氨基酸的制剂，使用脂肪乳时，应选用中/长链脂肪乳，尽量使用肠内营养。
(4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。
(5)注意纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。
(6)口服乳果糖，以排软便2~3次，也可灌肠；口服肠道抗菌药物，以减少肠道菌群。
(7)静脉滴注醋谷胺(乙酰谷酰胺)、谷胱甘肽、精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸(雅博司)等以降低血氨。
(8)左旋多巴：每日2~4g，分次口服或鼻饲；或200~500mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，有利于恢复大脑功能。
(9)全身使用广谱抗生素，包括抗真菌药物。
(10)注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。
(11)防治其他脏器功能衰竭等。
2.肝性脑病的治疗应以祛除诱因、维持机体内环境稳定、降低血氧、纠正氨基酸比例失调、对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主。
3.肝移植是治疗急性肝衰竭，特别是肝病变引起急性肝衰竭唯一有效的方法。
4.肝功能的直接支持尤其在肝移植患者等待供肝期间，可用人工肝暂时支持肝的功能，为肝移植起“桥梁暠作用。主要方法有：非生物人工肝，如血液透析、血浆置换等；复合型人工肝，如生物人工肝及体外辅助肝装置；肝细胞移植，如经门静脉注射植入肝细胞等。
(三)治疗注意事项急性肝衰竭患者的病死率高，应尽量避免发生，所以预防肝衰竭的发生尤为重要。
