登陆注册
2877500000009

第9章 多器官功能障碍综合征(3)

应激性溃疡是继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变(如心肌梗死等)的一种胃、十二指肠黏膜病变,病变过程可出现黏膜急性炎症、糜烂或溃疡,主要表现为消化道大出血或穿孔。此病可单独发生,也可作为MODS其中的一种病变。

主诉

患者呕血或排柏油样大便最常见,大量出血及穿孔较少见。

临床特点

1.主要表现

(1)呕血:重症患者有时会出现呕吐,呕吐物中含有咖啡样物质,或呕吐物即为血性物质,暗红色多见,量大时为鲜红色。

(2)血便:排柏油样便,病情重、量大时可有鲜红色血性便。

2.次要表现

(1)休克:反复大量出血,可出现休克和贫血。

(2)腹膜炎:在原发病病程中,骤起上腹部刀割样疼痛,迅速波及全腹,患者面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等。

3.误诊分析应注意因应激性溃疡经常继发于危重疾病或大手术后,易由于原发病掩盖症状而被忽视。

辅助检查

1.首要检查

(1)胃液或大便隐血检查:因食物或药物的影响,在鉴别不清时,可通过此项检查确定诊断,同时要记录胃液或大便量。

(2)胃镜检查:可见散在出血点或溃疡。

2.次要检查

(1)生命体征检查:包括心率、血压、呼吸等,心率增快、血压降低,提示出血量较大。

(2)血红蛋白测定:出血量大,可以导致贫血。

(3)出、凝血指标的检查:如果有出、凝血机制的异常,要考虑应激性溃疡的诊断,是否同时合并出、凝血机制的异常。

3.检查注意事项应激性溃疡的检查要重视生命体征的监测和血液系统的化验检查,以明确应激性溃疡是否合并其他疾病及病情的程度;急诊内镜检查是诊断上消化道应激性溃疡的首选方法,应争取在出血后24小时内完成。

治疗要点(一)治疗原则积极治疗原发病,轻症患者采取非手术治疗,对于重症患者,非保守治疗无效的,或合并穿孔时,需手术治疗。

(二)具体治疗方法1.治疗原发病首先应积极治疗原发病。

2.非手术治疗(1)经较粗鼻胃管以冷冻盐水洗胃,洗去血凝块、吸出反流到胃的胆汁及胰液,避免胃扩张。

(2)静脉滴注十四肽生长抑素(施他宁)来减少胃肠血流,抑制胃酸分泌:首剂250毺g,静脉注射,继以250毺g/h维持;或八肽生长抑素(奥曲肽):

首剂0.1mg,静脉注射,继以25毺g/h维持。

(3)H2受体抑制剂或H+泵抑制剂抑制胃酸分泌,使胃内pH值升高,可防止应激性溃疡再出血:奥美拉唑比雷尼替丁的作用更持久,奥美拉唑首剂80mg,快速静脉滴注,随即8mg/(kg·h),静脉泵入维持24~48小时。

(4)通过内镜作电凝或激光止血治疗。

(5)选择性腹腔动脉(胃左动脉)插管注入垂体后叶注射液或其他血管收缩药物等。

3.手术治疗除修补穿孔手术外,止血手术除采用缝合法止血外,可作胃切除手术,常用的有双侧迷走神经干切断加远端胃切除术等。

(三)治疗注意事项

应激性溃疡应首选且最关键的是治疗原发病,往往随着原发病的治疗而症状好转,但不能因此而忽视应激性溃疡的诊治,因其可以加重原发病。

(第四节)急性肝衰竭

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,短期内导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿、出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。可在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其他系统器官衰竭等疾病的过程中发生。

急性肝衰竭多发生于青年,病死率极高。在肝移植技术推广之前,生存率不足15%,肝移植后,短期生存率可达65%。肝脏移植对于终末期肝病患者具有重要意义,已经成为各种原因引起的急性或慢性肝衰竭患者的最有效的治疗方法。

主诉

患者常有恶心、呕吐、皮肤黏膜黄染、反应迟钝、嗜睡、昏迷等意识障碍,伴有皮肤、胃肠道的出血等表现。

临床特点

1.主要表现

(1)急性起病:2周内即出现急性肝衰竭的症状。

(2)早期症状:初期为非特异性表现,如恶心、呕吐、腹痛及黄疸。

(3)意识障碍:主要是肝性脑病,一般早期即出现栻度以上意识障碍。

肝性脑病根据程度分为四度:栺度(前驱期)为反应迟钝;栻度(昏迷前期)为行为不能自控,可激动、嗜睡;栿度(昏睡期或浅昏迷期)为嗜睡,仍可唤醒;桇度(昏迷期)为昏迷不醒,对刺激无反应,反射逐渐消失。

(4)肝臭:呼气有特殊的气味(似烂苹果味)。

(5)出血:皮肤出血斑、注射部位出血或胃肠道出血等。

2.次要表现主要是其他系统功能障碍。

(1)体循环:低血压等。

(2)肺循环:肺水肿,呼吸深快,后期可引起ARDS。

(3)脑水肿及颅内压增高:血压高、心率缓慢、瞳孔异常、去大脑姿势、癫痫发作等。

(4)肾衰竭:尿量减少、氮质血症。

(5)感染:并发或加重感染,如肺炎、尿道炎、菌血症,真菌感染的发生率也有增加趋势。

3.误诊分析急性肝衰竭出现的意识障碍要与其他疾病导致的意识障碍相鉴别。

(1)糖尿病引起的低血糖昏迷、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。

(2)脑实质病变,如脑出血、脑梗死、脑创伤等。

(3)电解质紊乱引起的意识障碍。

(4)重症感染、休克引起的感染中毒性脑病等。

辅助检查1.首要检查(1)肝功能检查:氨基转移酶可增高,但肝细胞大量坏死时可不增高;血胆红素增高。

(2)血电解质检查:可出现低钠、高钾或低钾、低镁等。

(3)肾功能检查:血肌酐和尿素氮可能增高。

(4)凝血酶原时间延长,纤维蛋白原、血小板减少。

(5)多为代谢性酸中毒、血氨增高。

(6)B超、CT检查:肝脏进行性缩小;进行头颅检查,排除中枢神经系统疾病。

2.次要检查组织病理学检查:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积不低于肝实质的2/3;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。

3.检查注意事项组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应特别注意。

治疗要点(一)治疗原则急性肝衰竭原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。

(二)具体治疗方法1.一般治疗(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。

(2)加强病情监护。

(3)高糖类、低脂、适量蛋白饮食,进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日5000~6700kJ以上总热量,氨基酸必须要用富含支链氨基酸的制剂,使用脂肪乳时,应选用中/长链脂肪乳,尽量使用肠内营养。

(4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子。

(5)注意纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。

(6)口服乳果糖,以排软便2~3次,也可灌肠;口服肠道抗菌药物,以减少肠道菌群。

(7)静脉滴注醋谷胺(乙酰谷酰胺)、谷胱甘肽、精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸(雅博司)等以降低血氨。

(8)左旋多巴:每日2~4g,分次口服或鼻饲;或200~500mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注,有利于恢复大脑功能。

(9)全身使用广谱抗生素,包括抗真菌药物。

(10)注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生。

(11)防治其他脏器功能衰竭等。

2.肝性脑病的治疗应以祛除诱因、维持机体内环境稳定、降低血氧、纠正氨基酸比例失调、对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主。

3.肝移植是治疗急性肝衰竭,特别是肝病变引起急性肝衰竭唯一有效的方法。

4.肝功能的直接支持尤其在肝移植患者等待供肝期间,可用人工肝暂时支持肝的功能,为肝移植起“桥梁暠作用。主要方法有:非生物人工肝,如血液透析、血浆置换等;复合型人工肝,如生物人工肝及体外辅助肝装置;肝细胞移植,如经门静脉注射植入肝细胞等。

(三)治疗注意事项急性肝衰竭患者的病死率高,应尽量避免发生,所以预防肝衰竭的发生尤为重要。

同类推荐
  • 慢性支气管炎(贴心大夫丛书)

    慢性支气管炎(贴心大夫丛书)

    这套丛书的特点主要表现在以下几个方面:1通俗性:采用大众语言讲解医学术语,患者及家属能看得懂,并以生活“比喻”帮助了解;2实用性:学以致用,用得上。一人读书,全家受益,成为“家庭小医生”、左邻右舍的“健康小顾问”;3科学性:不仅知其然,还要了解其所以然。通过临床病症的表现,讲基础理论,理论与实际结合。贯彻“一分为二”的两点论讲解、诊断和治疗,避免绝对化不会使群众无所适从;4权威性:这套丛书的作者,都是具有丰富的经验的临床医生,其中多数是某一专科的专家,并介绍了他们所在单位、姓名、联系方式、出诊等时间等,便于联系,又成了就医指南。
  • 怎样保养你的肺

    怎样保养你的肺

    《怎样保养你的肺(完整版)》旨在身边没有医生时,家庭成员也能懂得如何观察肺病患者和正确进行一般性的处理。患者在病情稳定或尚未痊愈时,可用书中介绍的方法作为辅助治疗和康复的重要手段;若病情严重或不稳定,则须在医生直接指导下进行综合治疗。另外,书中还介绍了许多保健、预防措施,可参照应用,以提高自我保健能力,增进身体健康,帮助您未病先防。
  • 针灸与养生

    针灸与养生

    “寄蜉蝣于天地,渺沧海之一粟,哀吾生之须臾,羡长江之无穷”,这是苏轼《赤壁赋》里的名句。养生实际是人们长生梦想破灭后的一种现实补偿。看看时下大街小巷各式各样的美容院,令人眼花缭乱的保健品店铺,听听周围日渐平常的减肥健身话题,你就不难发现,追求健康、健美已成为都市人的生活时尚。
  • 中药学知识问答

    中药学知识问答

    本书由知名中药学专家荟萃中医药理论知识,针对中药使用的各个环节,对中药进行详细剖析,以问答的形式编撰而成。书中的问题均“来自临床,面向患者”,包括中医基础理论,药品的基本知识,中药的选择、质量、服用方法、服用时间、服用次数,中药的不良反应、相互作用,常用中药的鉴别以及药食同源中药的介绍等内容。书中的问题均是患者经常问到、药师日常工作中经常面对的,解答力求贴近读者,内容丰富、具体,简明易懂,以帮助患者和广大群众了解常见疾病常识,正确选药,安全合理用药。同时本书也适合临床中药学工作者及药店药师、临床中医师等相关人员参考阅读。
  • 外科门急诊手册(第2版)

    外科门急诊手册(第2版)

    共五十六章并十四项附录。第一章介绍外科门急诊常见危重症的急诊处理,附录介绍外科门急诊常用的诊疗技术,其他各章包含了各种外科常见疾病,对一些临床上少见的疾病《外科门急诊手册(第2版)》也略有涉猎。
热门推荐
  • 重生之腹黑天使

    重生之腹黑天使

    临死前,钟然才看清那些人的真面目。父亲被他们陷害入狱了,奶奶的骨灰被他们撒进了湖里,自己的病也是因为他们下毒造成的,老公跟后妈的女儿在一起了,一直看做是闺蜜的女人原来一直都在利用自己,保姆在她的牛奶里下药,司机亲自参与了一场车祸差点让她毙命…带着强烈的怨气和仇恨,她重生了,重生在一切都还没有发生之前。既然上天给她一次重新来过的机会,那么这一次她不会再是那个善良好欺负的丑胖子,她会阻止所有悲剧发生,会把她们上一世欠她的债一一讨伐回来。我回来了,你们准备好了吗?
  • 醉倾城

    醉倾城

    她是万人痴迷的绝色美人,还是邪魅的暗夜吸血狂魔?他是倾心于她的绝世好男人,还是暗藏心计的云国太子?她爱上他,就是羊爱上了狼,天使爱上了魔鬼。还有另外一个他,爱的无奈与多情。倾城一笑,多少人曾为她痴迷不已,她要的只有他。天下、美人、江湖……
  • 时光

    时光

    工作是嘉兴市中级法院的一名法官。已发表小说100万余字,散见于《小说选刊》、《中篇小说选刊》、《中国作家》、《江南》、《山花》、《百花洲》等期刊。
  • 公案奇局

    公案奇局

    选编者主要从三言二拍中辑录了有关古代诉讼官司题材的短篇小说17篇,其中不乏脍炙人口、在中国小说史很有影响的篇目,如《错斩崔宁》《沈小官一鸟害七命》《李公佐巧解梦中言 谢小娥智擒船上盗》等,故事曲折生动,扣人心弦,生动地反映了古代社会生活的一个方面,有较强的可读性。
  • 都市女修仙之九天玄女

    都市女修仙之九天玄女

    穆天歌,本是都市中一名普通的高中生,父母双亡的她,独自一人辛苦地生活着。一天晚上,意外救下一银发男子,从此改变了她的一生。拜师,修仙,寻宝,契约神兽…修仙界,她是人们眼中的天才;都市中,她是老师眼中的乖乖女,好学生;殊不知,她单纯的外表下,有的是一颗不服输的心!她是谁?嗜血杀手?商界奇才?医学神话?乐界奇迹?军界异类?…这一切,其实都是偶然也是必然。当七千万年的封印开启,魔族王者再度归来,她,真实的身份究竟为何?真相将一步步揭开。当记忆恢复,牵引出的又是怎样一段刻骨的三世爱恋?今生的他们,又能否厮守?精彩片段:片段一:看到自家未来主人发傻的神情,它彻底不淡定了。一转身,穆天歌就看见一个用白色玉冠束着及腰青发,穿着月白色长衫的俊美男子出现在自己面前。在她的惊愕下,疾滦踱步到穆天歌面前,单膝下跪,淡黄色的瞳仁里闪烁着思念和相见的激动,执起她的左手,在她还没反应过来的情况下轻吻了一下手背,然后滑到指尖。…看见又成为自己主人的女子,眼里闪过心痛。果然,即使契约了依旧想不起来吗,他抓紧柔若无骨的小手。不过,没关系,这一次,说什么他也不会让她再次一个人去面对一切,不要一个人体会这种等候千万年的孤独寂寞,他宁愿与其同生共死!片段二:湿暗的牢笼内,女子往日的秀发凌乱脏污,身穿的白色里衣已经被鲜血染红,破烂的衣襟内,隐隐看到已经血肉模糊的身体。殇睁着鲜血似的红眸,两手紧握金钢牢笼,眼睛里满满的都是痛苦。他不相信,那风华绝代、默默守护的人儿,如今怎会有如此凄惨的模样。他怪,怪自己不能保她无损;他恨,恨是谁弄得她遍体鳞伤。“你…你还好吗?”他强忍着眼泪,可发颤喑哑的声音早已出卖了他。听到声音,女子颤抖着身子,费了半天力气才支撑起身子转过头。当看到牢外的人时,牵强地扯了扯嘴角。“嗯…啊…咳咳…”刚想说话,可试了几次也发不出声音,最后剧烈地咳了起来,直到咳出几口血,才好些。“殇…你…你怎么…来了?”当看到那张脸时,殇的手上青筋暴突。如今的那张脸上,除了那双没了光彩的淡紫色眼睛,其他地方全是血肉模糊,恐怖至极。而如牛奶般丝滑的声线,像砂纸磨玻璃般嘶哑难听,更是说一句话都费力。“我…我给了他们一些东西,特准我进来看你一次。”穆天歌明白,那些东西定是关键时刻可以保命的珍贵物。
  • 虐情后宫:皇上,放过我

    虐情后宫:皇上,放过我

    十多年前她遇见皇上,为了他甘受劈尾之苦,而三年前因缘巧合终于进得宫来,却毕竟只是一头小兽,就算拥有人形也阻止不了皇上对闻氏的宠爱,多年来浸淫在宫斗之中,她早已麻木,现在却不得不为了隐瞒自己的身份而向当年赐予自己双腿的劈尾师凌霄恩将仇报。
  • 大唐国色

    大唐国色

    新婚之日被亲弟弟所害而死,岂料命不该绝,重生大唐闺阁,却是个没爹疼没娘爱还倒贴上未来夫家的平凡女!没钱没权没背景……厚着脸皮白吃白喝,顺便也创创业,却还是被未来夫家一纸退婚书丢出去!初遇,他是四处游历的神木山庄云公子,统御江湖!岂料却是三番五次救下她性命!再遇他是威震大唐的秦王,对她冷眼相待。烽火终起,大唐真龙决战沙场!她不愿入王府却是助他平内乱,杀敌寇,安天下……
  • 替身宠妃

    替身宠妃

    她是皇上最宠爱的公主,却不是皇家的血脉。虽然经常毛毛燥燥,可她是大家的开心果,皇宫里除了他,每一个人都喜欢她。但是,就因为这一个他,让她所有的开心和快乐都没有了意义,所以为了他,她决定改变自己。只是,她终究没能改变自己,不过她有一个好姐妹帮助她,所以她不担心。互换身份,让所有人刮目相看,原本以为这样他就会喜欢她。可是,她怎么觉得,他好像也不喜欢这样改变的她。原来,一切都是他错了,他喜欢的是原来那个她。
  • 礼仪常识悦读

    礼仪常识悦读

    严谨务实的原则,总结了人们日常生活中最为常见的礼仪常识和礼仪规范。从个人修养的角度来看,礼仪可以说是一个人内在修养和素质的外在表现。从交际的角度来看,礼仪可以说是人际交往中适用的一种艺术。从传播的角度来看,礼仪可以说是在人际交往中进行相互沟通的技巧。礼仪是人们进行社会交往活动的行为规范与准则。快来看看这些礼仪常识吧!
  • 长生诀

    长生诀

    青云山脉,宝山之中,圣宝猎仙剑出,引得人间界各派竞相争夺。一个灵根平平深受师兄弟们欺凌的青云门弟子肖云,偶然得到河妖一族修行心法长生诀以及猎仙剑灵,在这个乱世之中以令人瞠目结舌的迅速崛起。混沌天下,群魔乱舞。我辈修行中人,当执三尺青锋力荡妖邪横扫宇内,还他一个浩浩天地朗朗乾坤。且看肖云如何踏入修行大道,在人间界搅动风云,横扫人间界各派势力,重铸一个全新的人间修行界。