第4章 外科患者的体液失调(2)

血钙超过2.75mmol/L称为高钙血症，主要发生于甲状旁腺功能亢进症，骨转移癌。

主诉

患者多表现为厌食、恶心、呕吐，病情加重可出现头痛、背痛和四肢疼痛等。

临床特点

1.主要表现早期有疲乏、厌食、恶心、呕吐和体重下降，病情加重可出现头痛、背痛、四肢疼痛、口渴和多尿等。

2.次要表现后期可出现全身性骨质脱钙，多发性病理性骨折。

3.误诊分析主要是鉴别疾病的病因。患者有多发的泌尿系结石时，要考虑到有无高钙血症的可能。高钙血症的临床表现没有特殊性，尤其是肿瘤患者，对于肿瘤患者发生明显的消化道症状时，要考虑到有高钙血症的可能。

辅助检查

1.首要检查血钙升高。

2.次要检查甲状旁腺功能检查，可能有甲状旁腺功能亢进症。

3.检查注意事项注意同时检测血钙、血磷和碱性磷酸酶，以帮助判断病因；除了甲状旁腺功能外，注意患者有肿瘤晚期的可能。

治疗要点

1.治疗原则低钙饮食、治疗原发病和并发症。

2.具体治疗方法

(1)甲状旁腺亢进症患者，应手术治疗。

(2)骨转移癌患者给予低钙饮食，补充生理盐水，应用双膦酸盐药物，目前应用较多的是唑来膦酸钠4mg，静脉滴注，滴注时间不得少于15分钟，每3~4周1次；伊班膦酸钠6mg，缓慢静脉滴注，滴注时间不得少于2小时，每3~4周1次。另外，可应用降钙素、可的松、等渗磷酸盐、硫代硫酸钠等药物。

3.治疗注意事项应用双磷酸盐治疗高钙血症，应仔细监测血清肌酐、血清钙、磷酸盐和镁的含量。

（第九节）低镁血症

正常血清镁浓度为0.70~1.1mmol/L，低于0.70mmol/L即为低镁血症。

主诉

患者表现为手足抽搐、易激动，严重者有烦躁不安、谵妄及惊厥等。

病因

常见病因有以下两个方面。

1.镁摄入不足营养不良、长期禁食、厌食、长期经静脉营养未注意镁的补充均可导致镁摄入不足。

2.镁排出过多

(1)经胃肠道排出过多。

(2)循环系统疾病。

(3)内分泌系统疾病：甲状腺功能亢进症、原发性甲状旁腺功能亢进症等患者。

(4)肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、肾小管性酸中毒的某些病例，肾盂积水、急性肾小管坏死、肾衰竭的多尿期等。

(5)药物：髓襻利尿剂、噻嗪类及渗透性利尿剂均可使镁排泄增加。

(6)慢性乙醇中毒。

(7)其他：长期过量授乳。

临床特点

1.主要表现神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，与钙缺乏类似。

2.次要表现面色苍白、肌震颤、手足抽搐及Chvostek征阳性、记忆力减退、精神紧张、易激动，严重者有烦躁不安、谵妄及惊厥等。

3.误诊分析注意与低钾血症鉴别，低钾血症同样有心律失常，但是临床表现与低镁血症相反，神经肌肉软弱无力，血钾降低；代谢性碱中毒时患者也可有神经兴奋性增高，但是HCO3-升高，缓冲碱和碱剩余增加。

辅助检查

1.首要检查镁负荷试验。

(1)硫酸镁治疗试验：将25%硫酸镁8ml(2g硫酸镁)加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，如症状好转，表示体内镁缺乏。

(2)测尿中镁排泄量：

曪以25%硫酸镁15~20ml(3.5~5g硫酸镁)，加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。留16小时尿液，测尿中镁的排出量。若大于输入量的70%，表示体内不缺镁；若小于20%，表示体内缺镁。

曪取25%硫酸镁16ml加于生理盐水500ml中静脉滴注，持续24小时，测定24小时尿镁排出量，若为输入量的75%以上时，表示体内不缺镁。

2.次要检查血清镁，24小时尿镁，血清钠、钾、氯、CO2CP等。

3.检查注意事项在外科术后患者出现神经肌肉和神经功能紊乱时，应考虑到镁缺乏的可能，这对于长期胃肠功能失常，靠输液维持及静脉营养的患者尤为重要。

治疗要点1.治疗原则补充镁。

2.具体治疗方法通常注射硫酸镁或氯化镁治疗镁缺乏，严重缺乏而肾功能正常时，可给予25%硫酸镁溶液，一般用25%硫酸镁10~20ml加入5%葡萄糖溶液500~1000ml中静脉滴注，于6~12小时滴完。可视病情危急程度调节滴速。对重症患者初次治疗最好用静脉途径，可3小时输入600mg。对虽无症状但明显缺镁的患者，可每日经肌内注射或静脉给予50%硫酸镁10~20ml，连续补给1~3周。

3.治疗注意事项静脉给镁离子时应注意急性镁中毒的可能。大剂量给镁时，应.X(/W(.U严密监测心率、呼吸及心电图，观察有无镁中毒的征象，镁中毒可导致心脏停搏，应备有氯化钙或葡萄糖酸钙，以对抗镁浓度升高时产生的不良作用。对少尿或重度容量不足的患者，除非确有镁缺乏，不应给镁。肾功能不全的患者补镁可用很小的剂量，同时严密观察有无中毒症状和体征。

（第十节）高镁血症

血清镁高于1.1mmol/L即为高镁血症。常见病因：栙静脉内补镁过快过多时，在肾功能受损的患者更易发生；栚肾排镁减少：肾衰竭、严重脱水伴有少尿、甲状腺功能减退症、醛固酮减少等。

主诉

患者表现为吞咽和说话困难。

临床特点

1.主要表现

(1)高镁血症患者可发生显着的肌无力甚至弛缓性麻痹，四肢和呼吸肌都可以被累及，因而可导致弛缓性面瘫，吞咽和说话困难，严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。

(2)镁能抑制中枢神经系统的突触传递，抑制中枢神经系统的功能活动。高镁血症因而可以引起深腱反射减弱或消失，有的患者还可发生嗜睡或昏迷。

(3)高浓度的镁能抑制房室和心室内传导，并降低心肌兴奋性，故可引起传导阻滞和心动过缓。心电图上可见PR间期延长和QRS波群增宽。

2.次要表现镁对平滑肌亦有抑制作用。高镁血症时血管平滑肌的抑制可使小动脉、微动脉等扩张，从而导致外周阻力降低和动脉血压下降。

对内脏平滑肌的抑制可引起嗳气、呕吐、便秘、尿潴留等症状。

3.误诊分析在血清镁浓度不超过2mmol/L时，临床上很难觉察高镁血症对机体的影响。只有当血清镁浓度升至3mmol/L或更高时，才可引起临床症状。在诊治过程中要注意。

辅助检查

1.首要检查血镁升高。

2.次要检查血钠、钾、氯、钙等。

3.检查注意事项血清镁浓度升高可直接诊断高镁血症；但初期临床表现无特异性，容易漏诊。高血镁最常见于尿毒症患者。所有急性肾功能不全者均应测定血镁，对慢性肾功能不全者宜定期检测。当肾功能不全患者出现神经肌肉症状及心电图示传导障碍，不能用其他异常解释时，应考虑到高镁血症。

治疗要点

1.治疗原则降低血清镁水平。

2.具体治疗方法纠正酸中毒，补充原有细胞外液容量不足和终止补镁。静脉缓慢滴注5~10ml氯化钙或葡萄糖酸钙，可暂时控制急性症状；若高镁水平或症状持续时，可用腹膜透析或血液透析。

3.治疗注意事项透析是治疗高血镁最有效的办法；高血镁一般多合并其他电解质异常，要一同纠正。

（第十一节）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。常见病因：栙腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等丢失HCO3-；栚肾小管泌H+功能失常，但肾小球滤过功能正常，如远曲肾小管性酸中毒和近曲肾小管性酸中毒；栛摄入HCl过多；栜无机酸生成增多；栞肾功能不全。

主诉

患者常表现为疲乏、眩晕、嗜睡、颜面潮红。

临床特点

1.主要表现

(1)呼吸深快，有酮味。

(2)面部潮红，心率加快，血压偏低，可出现神志不清或昏迷。

(3)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。

2.次要表现

(1)常伴严重脱水症状。

(2)易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。

(3)尿液呈酸性。

3.误诊分析血气分析是诊断代谢性酸中毒的主要指标，血pH值正常并不一定就没有酸碱平衡失调，可能是已代偿的酸中毒或混合性酸碱平衡失调，要注意鉴别。

辅助检查

血气分析：pH下降，HCO3-下降。

治疗要点

1.治疗原则以消除引起代谢性酸中毒的原因为主要措施。

2.具体治疗方法较轻的酸中毒一般不需治疗；对血浆HCO3-低于10mmol/L的患者，应立刻用液体和碱剂进行治疗。常用碱性溶液为碳酸氢钠溶液。临床上常首次给予5%碳酸氢钠溶液100~250ml，2~4小时复查血气、电解质。

应用碱性药物：

(1)5%碳酸氢钠溶液：

曪按公式计算：

HCO3-需要量(mmol)=[HCO3-正常值(mmol)-HCO3-测得值(mmol)]暳体重(kg)暳0.4或5%碳酸氢钠溶液(ml)=(HCO3-正常值(mmol/L)-测定值)暳体重(kg)暳0.6曪按酸中毒程度：

轻度：(CO2CP11~16mmol/L)，补5%碳酸氢钠溶液100ml。

中度：(CO2CP6~10mmol/L)，补5%碳酸氢钠溶液200ml。

重度：(CO2CP<5mmol/L)，补5%碳酸氢钠溶液300ml。

曪临床经验：

pH值下降0.1，补5%碳酸氢钠溶液3ml/kg。

(2)11.2%乳酸钠：

按公式：11.2%乳酸钠(ml)=(24-测得CO2CP值)暳体重(kg)暳0.2(3)三羟甲基氨基甲烷(THAM)：

按公式：3.63%THAM(ml)=(24-测得CO2CP)暳体重(kg)暳23.治疗注意事项不宜过快地使血浆HCO3-超过14~16mmol/L，过快纠正酸中毒还能引起低钾血症。纠正酸中毒后，有发生手足抽搐的可能，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制(酸中毒纠正曻pH朁曻离子钙朂、钾细胞内移曻低钾低钙症状)。

（第十二节）代谢性碱中毒

代谢性碱中毒指体内H+丢失或HCO3-增多。常见病因：栙酸性胃液丢失过多；栚碱性物质摄入过多；栛缺钾；栜呋塞米等利尿剂影响。

主诉

患者可有谵妄、精神错乱、嗜睡等精神症状。

临床特点

1.主要表现不明显，可有浅慢呼吸或神经精神症状(谵妄、精神错乱、嗜睡等)，严重者可有昏迷。

2.次要表现可有低血钾和脱水的临床表现。

3.误诊分析代谢性碱中毒多有明确的伴随疾病的病史，当患者存在丢失胃液、应用利尿剂等病史而并发精神神经症状时，要考虑到本病。

需要血气分析以判断明确酸碱平衡类型，注意可能存在的混合性酸碱平衡失调。

辅助检查

血气分析：失代偿时，血液pH和HCO3-值升高，PCO2正常；部分失代偿时，血液pH、HCO3-和PCO2均增高。

治疗要点

1.治疗原则重在原发疾病的积极治疗。

2.具体治疗方法丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐液，必要时补精氨酸曻补充Cl-，中和HCO3-；同时补给氯化钾，但应在患者尿量超过40ml/h后开始；低钾性碱中毒，补充钾才能纠正。

(1)轻度碱中毒(CO2CP<40mmol/L)，给予生理盐水1000~1500ml+氯化钾3.0g，静脉滴注。

(2)严重碱中毒时(血浆HCO3-45~50mmol/L、pH值>7.65)，可静脉滴注稀盐酸。

需要补给的酸量(mmol)=[测得的HCO3-(mmol/L)-希望达到的HCO3-(mmol/L)]暳体重(kg)暳0.4或：[Cl-的正常值(mmol/L)-Cl-的测得值(mmol/L)]暳体重(kg)暳0.2第一个24小时内一般可给予计算所得的补给量一半。

1mol/L盐酸150ml溶于生理盐水1000ml或5%葡萄糖溶液1000ml(盐酸溶液成为0.15mol/L)，中心静脉导管缓慢滴注(25~50ml/h)，CO2CP>40mmol/L时给予氯化铵1~2g，每日3次，口服；不能口服者用精氨酸20g，静脉滴注。

3.治疗注意事项(1)每4~6小时监测血气分析及血电解质。

(2)纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。

（第十三节）呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是指肺通气及换气功能障碍，CO2在血中蓄积，PaCO2增高而引起高碳酸血症。呼吸性酸中毒分为急性和慢性两种。

主诉

患者表现为气促、发绀、头痛、胸闷，严重者出现谵妄、昏迷。

临床特点

1.主要表现呼吸困难，换气不足，全身乏力。有时气促、发绀、头痛、胸闷。

2.次要表现严重血压下降、谵妄、昏迷。

3.误诊分析患者存在呼吸功能的急性或慢性障碍，并发气促、躁动，甚至精神神经症状，要考虑到呼吸性酸中毒可能。需要血气分析以判断明确酸碱平衡类型，注意可能存在的混合性酸碱平衡失调。

辅助检查

血气分析：栙急性：pH值明显下降，PCO2增高，血浆HCO3-正常；栚慢性：pH下降不明显，PCO2增高，血浆HCO3-增高。

治疗要点

1.治疗原则尽快治疗原发病因和改善患者的通气功能。

2.具体治疗方法

(1)解除呼吸道梗阻，必要时作气管插管或气管切开术；使用呼吸机辅助呼吸，以改善换气。如因呼吸机使用不当而发生酸中毒，则应调整呼吸机的频率、压力或容量。

(2)慢性呼吸性酸中毒的疾病治疗比较困难。可采取控制感染、扩张小支气管、促进咳痰等措施，以改善换气功能和减轻酸中毒的程度。

3.治疗注意事项避免应用纯氧吸入，吸入氧气浓度为0.6~0.7，以防中枢抑制，加重CO2潴留。

（第十四节）呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒指肺泡通气过度，CO2排出增加，血PaCO2降低，引起低碳酸血症，血pH值上升。

主诉

患者可有眩晕，手、足、口周麻木和针刺感。

临床特点

1.主要表现一般无症状。可有眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤，手足抽搐及Trousseau征阳性。

2.次要表现常有心率加快。

3.误诊分析诊断时要考虑呼吸性碱中毒的可能。需要血气分析以判断明确酸碱平衡类型，注意可能存在的混合性酸碱平衡失调。

辅助检查

血气分析：血pH值增高，PCO2和HCO3-下降。

治疗要点

1.治疗原则积极处理原发疾病。

2.具体治疗方法

(1)用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道无效腔，减少二氧化碳的呼出和丧失，也可给患者吸入含5%二氧化碳的氧气。

(2)如为呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸机。

(3)静脉注射葡萄糖酸钙(10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉滴注)可消除手足抽搐。

3.治疗注意事项危重患者出现代谢性碱中毒一般是预后不佳的表现，要提高警惕，治疗上积极主动，必要时呼吸机辅助呼吸。