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第20章 甲状腺及甲状旁腺疾病(3)

主诉

但结节性甲状腺肿除结节囊内出血外,界清,随吞咽上下移动度较大,(3)当表现为多发结节时,不伴颈淋巴结肿大;超声及针吸细胞学检查有助于鉴别。一般发展缓慢;结节表面光滑,质不硬,可误诊为结节性甲状腺肿。

2.次要检查(1)X线检查:在甲状腺内发现沙粒样钙化灶,则提示有恶性的可能。

可反复发生肾脏或输尿管结石,也可有肾钙盐沉积症。结石反复发生或大结石形成可引起尿路梗阻和感染,一般手术后可恢复正常,同时尿钙和磷排量增多,少数可发展为肾功能不全和尿毒症。表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状,(3)泌尿系统:长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能,以及血尿或砂石尿等,因此患者常有烦渴、多饮和多尿。

因为腺癌的远处转移灶,只有在切除全部甲状腺后才能摄取放射性碘。这样才可用放射性碘来治疗远处转移。

但若病期较晚,颈淋巴结受侵的范围广泛,近年都主张行改良的功能性颈淋巴结清除术,则仍宜行传统的颈淋巴结清除术。即保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经,关于颈淋巴结的清除,而清除颈前、颈后三角中的淋巴脂肪组织。

由于加用利尿药物,(1)首先要大量输液,大量尿排出时钾、镁离子亦会大量排出,应在输液成分中补充,要输生理盐水,24小时最好每4~6小时测一次血钙、镁、钠、钾。因为钠的廓清和钙的廓清是平行的,输液量一般为4~6L/d,并复查血钙水平,争取血钙水平降到3.8mmol/L以下。

应用的剂量可以根据临床症状、血钙水平,应用400U,使血钙下降,每日1次,(6)降钙素:理论上可抗高血钙,加入500ml生理盐水中静脉滴注,应用后血钙下降,因价格比较昂贵,手术容易安排。不是每个高血钙危象患者都应用。

此外,由于部分血钙与血清白蛋白结合,要取患者空腹时的周围静脉血中的血清钙值,血清白蛋白浓度可影响血钙的浓度,3.检查注意事项(1)测定血钙时,故在测定血钙前应测定血清白蛋白是否正常。绝大多数患者血清钙值超过正常值,但不一定全高,由于血清钙值常有波动,故要结合甲状旁腺激素测定和定位诊断。一般至少测3次才能确定。

辅助检查1.首要检查普外科速查手册(第七节)甲状旁腺功能亢进症121(1)血钙、磷测定:血钙>2.7mmol/L,血磷<1.0mmol/L。

本法只限于颈部病灶。腺瘤和腺癌诊断率高,特异性可达96%以上,前者多数血流明显增加,(3)彩色多普勒超声显像:增生病变不易发现,呈弥漫或局限性分布;而腺癌则血运不丰富。

但由恶性肿瘤引起的异位甲状旁腺功能亢进临床较罕见;均有原发肿瘤的表现;做原发肿瘤的全面检查即可鉴别。故可误诊为由恶性肿瘤引起的异位甲状旁腺功能亢进,3.误诊分析由于均可表现为血钙过高,如肺癌、肾癌、膀胱癌等。

非手术治疗如内分泌治疗、放射性碘治疗等尚有缓解症状,治疗要点(一)治疗原则外科手术是公认的治疗甲状腺癌的首选方法。甲状腺癌确诊后,延长寿命的效果。如无明显手术禁忌证,应及时、彻底清除原发病灶和区域淋巴结转移灶。

2.次要表现在颈部一般无症状,腺瘤多不能触及。

(二)具体治疗方法1.手术治疗甲状腺癌以手术治疗为主,而手术的范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。

对局部可以全部切除的腺癌,不但应将患叶的腺体全部切除、患侧的颈淋巴结加以清除,5.如果已有远处转移,同时还应切除健叶的全部腺体。

如甲状腺囊肿可呈冷结节。3.检查注意事项(1)放射性核素扫描为冷结节时,不一定是甲状腺癌。

近年,不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素,对低危组(44岁及以下)患者,同时清除患侧或双侧颈淋巴结,采用腺叶及峡部切除,积极采用手术切除两侧腺体连同峡部,若切缘无肿瘤,即可达到治疗目的;对高危组(45岁以上)患者,(4)髓样癌:由于其生物学特性不同于未分化癌,采取患侧腺叶全切、对侧次全切除术为宜。仍有较好疗效。

磷酸盐现只用于甲状旁腺癌已有广泛转移时引起的高血钙症,(5)磷酸盐:理论上可抗高血钙,不宜长期应用。服药期间应定期测血清钙、肌酐、24小时尿中磷总量等。临床应用中性磷酸盐或磷酸钾,每日2~4g,分3次口服。

肾、输尿管可见结石影。指骨骨膜下骨质吸收,(3)X线检查:可见骨质疏松,囊肿形成等。

(2)尿中环磷酸腺苷(cAMP)测定:cAMP的排除量升高。

2.次要检查(1)尿钙测定:尿钙排出量>12.5mmol/24h。

钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内,(1)高钙血症:血钙增高所引起的症状可影响多个系统。中枢神经系统有淡漠、烦躁、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、失眠、情绪不稳定及衰老加速等。高血钙可刺激胃泌素分泌,使胃酸增多,胃肠道平滑肌张力降低,导致消化性溃疡。高血钙可导致神经肌肉激惹性降低,激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶,5%~10%的患者有急性或慢性胰腺炎。高血钙还可引起心血管症状,蠕动缓慢,如心悸、气促、心律失常、心力衰竭及眼部病变等。引起食欲缺乏、腹胀、便秘、恶心、呕吐、反酸、上腹痛等。

少数情况下,可突然发病,可单独出现或合并存在。进展缓慢,表现为明显的脱水和昏迷(高钙血症性甲状旁腺危象)。常数月或数年才引起患者的注意,临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系等三组,往往不能叙述正确的发病时间。

有的腺瘤在甲状腺体内,如找不到病变旁腺,(2)甲状旁腺有10%以上为异位存在,应探查前上纵隔、气管和食管间隙等处。

如果为冷结节,(2)放射性核素扫描:实体性结节应常规行放射性核素扫描检查,则有10%~20%的可能为癌肿。

4.内分泌治疗和放射性碘治疗仅适用于分化型乳头状腺癌和滤泡状腺癌,且要终身服药。

1.肾形约占70%,主要表现为尿路结石。

(4)术中常规行冷冻切片检查,是明确诊断、防止错误的重要措施。

高血钙可致多尿、脱水,临床可出现高血钙危象,导致肾衰竭,尤以已有肾结石者易发生,2.高血钙危象的处理当血钙水平达到3.8mmol/L以上时,如抢救不及时可导致死亡。表现为高热、脱水,血钙更高时可出现休克、昏迷等。

目前认为,(三)治疗注意事项1.关于甲状腺癌的手术方式,最小的术式为患侧腺叶加峡部切除术;最大的术式为甲状腺全切术。我国大多主张行患侧腺体加峡部全部切除、对侧腺体大部切除术。一直存在争议。

甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性和第三种甲状旁腺功能亢进症。其中原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺发生增生、腺瘤或腺癌,从而引起高血钙、低血磷等一系列钙磷代谢紊乱,临床简称为甲旁亢。多见于25~65岁,其分泌的甲状旁腺激素(PTH)主要作用于骨、小肠和肾,女性多于男性。分泌大量甲状旁腺激素进入血液循环中,甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一,作用于骨、肾和小肠,调节和保持血清钙水平。

以20ml注射器配以细针,将注射器塞外拉,在注射器腔内造成负压,直径为0.7~0.9mm。一般无须麻醉,然后在结节内2~3个不同方向进行穿刺吸取。诊断正确率高达80%以上。直接刺入结节内,(3)针吸细胞学检查:此法简单易行。

1.主要表现

以节省患者费用,但对异位的或纵隔病变定位,(4)放射性核素扫描:对于颈部的甲状旁腺腺瘤可以B超定位,则本法十分有用。

但如颈淋巴结已有转移,也多不能增高手术疗效。大多也已有远处血行转移,(2)滤泡状腺癌:即使癌肿尚局限在一侧腺体内,因此,即使彻底清除颈淋巴结,也应行两侧腺体、连同峡部全部切除。

,(4)如患者有心脏病应用洋地黄者,应请心内科医师会诊,改用其他药物。因高血钙可使患者对洋地黄毒性敏感

,易发生病理性骨折。骨骼受累的主要表现为广泛的骨关节疼痛,伴明显压痛。囊性改变的骨骼常呈局限性膨隆,逐渐发展为全身骨及关节,表现为难以忍受的全身性疼痛:并有压痛,(2)骨骼系统。起初症状为腰腿痛,好发于颌骨、肋骨、锁骨外1/3端及长骨。80%以骨骼病变表现为主或与泌尿系结石同时存在,活动受限,严重时不能起床,不能触碰,但亦可以骨小梁减少和骨质疏松为主要表现。绝大多数有脱钙,骨密度低

,2.发生高血钙危象时应紧急非手术处理,一旦血钙降低,病情好转。即进行手术切除腺瘤

(第七节)甲状旁腺功能亢进症

分型

,(2)放射免疫法测定。以此法测定血清中甲状腺球蛋白,在分化型腺癌其水平明显增高。特别在手术后的监护和随访中,如果甲状腺球蛋白水平超过10毺g/L:就应怀疑癌的复发或有转移

,但这种情况比较严重,一旦确诊应尽早行甲状旁腺瘤摘除,临床罕见。现在的微创手术在颈从麻醉或局部麻醉下手术安全可靠,3.孕妇甲状旁腺功能亢进,一般不会影响胎儿

,这种情况下多做几次血钙测定即可定性,绝大多数也是腺瘤,易误诊为老年性关节炎。一旦确诊,4.老年人甲状旁腺功能亢进症的特点为骨质疏松,在临床特别容易表现出来,骨质脱钙、骨质增生、骨刺等常同时存在,应尽早手术

,(4)CT、MRI检查。其准确性与肿瘤大小有关,直径小于0.5cm的不易发现。对于异位甲状旁腺腺瘤,CT与MRI检查优于彩超检查:例如位于胸骨后、锁骨后的腺瘤的发现

手术操作要求仔细、耐心,(1)约3/4甲状旁腺腺瘤发生于右下甲状旁腺。解剖出甲状腺下动脉和喉返神经,这样才能将四个甲状旁腺显露出来。,其次为左上、右上、左下,可按顺序探查

,辅助检查1.首要检查(1)彩超。首选彩超探测区别结节的囊肿性或实体性。实体性结节并且呈强烈不规则反射:则恶性的可能更大

但甲状旁腺的增生在大小和重量方面都不及腺瘤,且没有包膜。若冷冻切片证实4个均为增生,有时有一个腺体增生特别明显。一般增生多同时累及4个腺体,以维持术后甲状旁腺的正常功能。,常不易与腺瘤区别。则要切除其中的3个或3个半,(5)如何在术中区别腺瘤与甲状旁腺的增生较为困难

临床特点

分化程度高的乳头状腺癌和滤泡状腺癌,3.放射性碘治疗应用放射性碘治疗甲状腺癌,因此疗效不显着;对髓样癌。摄取放射性碘量较高,疗效较好,其疗效完全视癌细胞摄取放射碘的多少而定;而癌细胞摄取放射碘的多少,多与其分化程度呈正比。未分化癌已失去甲状腺细胞的构造和性质,摄取放射性碘量极少,特别适用于手术后40岁以上的高危患者、多发性乳头状癌灶、包膜有明显侵犯的滤泡状腺癌及已有远处转移者。,放射性碘也无效

,2.肾骨型约占20%。表现为尿路结石和骨骼的脱钙病变

,癌肿尚局限在一侧的腺体内,应将患侧腺体连同甲状腺峡部全部切除、对侧腺体大部切除;如果癌肿已侵及左右两叶,(1)乳头状腺癌。如果颈淋巴结没有转移:就需将两侧腺体、连同峡部全部切除。切除时要尽量不损伤喉返神经;至少要保留一侧的甲状旁腺。没有颈淋巴结转移时,可以暂不清扫

,(3)上述治疗时要监测中心静脉压,注意勿输液过快而引起右心衰竭、肺水肿,又要保持足够的尿量。争取在24小时内使血钙下降0.5~1.5mmol/L

,3.关于颈淋巴经清扫,一般不主张行预防性清扫。当出现颈淋巴经转移时再行清扫术仍能达到较好疗效

,(二)具体治疗方法1.手术治疗采用手术切除甲状旁腺腺瘤。术式分为传统手术和现代微创手术

国内一般用干甲状腺片,每日90~120mg,因此患者在手术后均应终身服用甲状腺素片。也可选用左甲状腺素,2.内分泌治疗在内分泌治疗方面,由于分化型乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体,TSH可通过其受体影响分化型腺癌的生长及功能,每日100~200毺g。要定期测定血浆T4和TSH来调整用药剂量。,以抑制TSH的分泌

。(三)治疗注意事项1.手术治疗注意事项如下

,(2)甲状旁腺激素测定。是可靠且有直接证据的实验室诊断甲状旁腺功能亢进症的方法,取周围静脉血测定,系定性诊断:要结合定位诊断更为可靠

呋塞米每2~4小时40mg经输液管静脉注射,静脉注射。可减少到50~200mg/24h,(2)给予利尿药物,此后输液量可下降为3L/d,呋塞米尚可抑制肾小管回吸收钙,待血钙下降到3mmol/L后,可改为40~60mg/24h。依他尼酸开始时每2~4小时50mg,每日至少测一次血清电解质。,血钙下降后,如呋塞米或依他尼酸

以手术治疗为主。长期随访。,治疗要点(一)治疗原则治疗原则上要去除病因

这样可避免喉返神经的损伤。也能保护甲状旁腺。,2.在施行甲状腺腺体全部切除时,最好施行所谓“甲状腺囊内切除暠,即要尽量保留腺体背面的囊壁

,与略呈暗紫色的甲状腺组织可以区别;腺癌外形不规则,(3)甲状旁腺腺瘤一般如樱桃大小,有完整的包膜。质硬,偏白色,圆形或卵圆形,质软,呈红褐色,且术前血钙很高

,以消去注射器腔内的负压,这样,一定要让注射器塞慢慢地向前退至原处。在拔出穿刺针时不会将结节周围组织的细胞群混着被吸入,(2)行针吸细胞学检查时,在拔出穿刺针前,而又避免了已吸入的结节细胞群从穿刺针腔内进入注射器腔内。检查这样吸取的细胞群才有诊断价值

因此,临床上有怀疑时,发病后2~3个月即出现压迫症状或远处转移;强行手术切除不但无益:可先行针吸细胞学检查,(3)未分化癌。发展很快,或做活检以证实。治疗以放射为主。,且可加速癌细胞的血行扩散

,3.骨型约占10%。主要表现为骨骼的脱钙病变

,因此,如果血钙正常或略有增高,血清PTH浓度与血钙含量成反馈关系。而血清PTH增高,(2)正常情况下,就可以诊断为甲状旁腺功能亢进

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