（第一节）骨折概述
骨的完整性被破坏或连续性中断称为骨折。常见的病因有暴力作用、积累性劳损、骨骼疾病等。
主诉
受力部位疼痛、肿胀、功能障碍。
分类
1.按骨折线形状分类分为横形、斜形、螺旋形、粉碎性骨折及嵌插骨折、压缩骨折、骨骺分离。
2.按骨折程度及形态分类分为完全性骨折和不完全性骨折，不完全性骨折包括裂纹骨折及青枝骨折。
3.按骨折断处是否与外界相通分类分为闭合性骨折与开放性骨折。
4.按骨折复位后是否稳定分类分为稳定性骨折和不稳定性骨折。
前者如横形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂纹骨折；后者如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。
5.按伤后时间分类分为新鲜骨折和陈旧性骨折。前者为伤后3周以内的骨折；后者为伤后超过3周的骨折。
临床特点
1.骨折的特有体征畸形、反常活动和骨擦音或骨擦感。
2.骨折后一般局部表现
(1)疼痛、压痛：移动患肢时疼痛加剧；触诊时骨折处可有局限性压痛和轴向叩击痛。
(2)局部肿胀、瘀斑：骨折后，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂出血所致。
(3)功能障碍：骨折后，肢体内部支架断裂和疼痛所致。
3.骨折后的全身表现
(1)休克：多见于多发性骨折、骨盆骨折、股骨骨折、和严重的开放性骨折，患者常因大出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。
(2)发热：在严重损伤、有大量内出血，血肿吸收时发生，体温可升高，通常不超过38曟。
4.误诊分析
(1)出现畸形时易与关节脱位相混淆。
(2)仅有一般局部表现或全身表现时，易与软组织损伤及炎症相混淆。
辅助检查
1.X线检查X线片需拍摄正、侧位，并包括邻近关节。必要时拍摄特殊位置或健侧对应部位的X线片。
2.CT检查在某些骨折如在髋关节、骨盆、脊柱的骨折脱位中，CT对判断骨折破坏程度、移位状态等具有优势。
3.MRI检查可明确脊柱骨折合并脊髓损伤情况、膝关节半月板及韧带损伤，关节软骨损伤情况。
（第二节）骨折愈合
一、影响骨折愈合因素
骨折愈合是指骨折断端间的组织修复反应。这种反应表现为愈合过程，最终结局是恢复骨的正常结构与功能。骨折愈合与软组织愈合不同，软组织主要依靠纤维组织完成愈合，而骨折愈合需要使纤维组织继续转变为骨组织来完成骨愈合过程。
1.骨折临床愈合的标准
(1)局部标准：局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛。
(2)影像学标准：X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
(3)功能标准：这种测定必须慎重，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。
外固定解除后伤肢能满足以下要求：
晒上肢能向前平举1kg重物达1分钟。
晒下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。
晒连续观察2周骨折处不变形。
2.影响骨折愈合的因素
(1)全身因素：
晒年龄：婴幼儿生长发育迅速，骨折愈合较成人快，老年人则需时间更长。
晒健康状况：患者的一般情况不佳，如营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤时，可使骨折愈合延迟。
(2)局部因素：
晒骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折，断端接触面积大，愈合快；多发骨折或一骨多段，愈合较慢。
晒骨折部的血液供应：是决定骨折愈合快慢的重要因素。骨折部位的血供和骨膜状态良好，则愈合较快。
晒软组织损伤：若骨折断端周围软组织损伤严重时，破坏了由其而来的血液供应，骨折端的血供进一步减少，影响骨折愈合。
晒感染：开放性骨折若发生感染，或导致化脓性骨髓炎，如有死骨形成及软组织坏死，则影响骨折愈合。
晒软组织嵌入：骨折断端若有肌肉、肌腱、骨膜等嵌入，则骨折难以愈合甚至不愈合。
二、骨折延迟愈合
1.骨折延迟愈合骨折经过治疗后，在正常愈合所需的时间内，仍未达到骨折完全愈合的标准，即称为骨折延迟愈合。这里指的所需时间为4个月，但是4个月未能达到愈合标准的骨折称为延迟愈合；经再度延长治疗时间，有些到8个月也未能愈合，则属于骨折不愈合。
2.骨折延迟愈合的处理
(1)及时检查发现固定上的问题：石膏固定在治疗期间可以松动，在骨折端产生对骨愈合有害的应力，所以必须更换石膏，使其能达到较完善的固定；小夹板需经常调节松紧度。对于牵引治疗的患者的，要观察牵引力量是否过大，经常测量肢体长度，及时调整重量及牵引力线。若有骨折延迟愈合，应延长固定时间。
(2)加强全身营养，补足钙、维生素及蛋白质等，必要时辅以中成药治疗。
(3)加用电磁刺激。
(4)加压外固定架的应用。
(5)若有感染，要改善局部引流，迅速控制感染，力争伤口早日愈合。
(6)局部注射骨折愈合刺激素(即金葡液)，该方法目前仍存在争议。
三、骨折不愈合
1.骨折不愈合凡骨折8个月后，骨折两端仍未达到骨性连接的骨折，称为骨折不愈合。有很多骨折两端仅以软骨或纤维组织相连，只要它们不进一步骨化，且无骨小梁通过时，都称为骨折不愈合。
2.骨折不愈合的处理
(1)植骨术：应注意骨折部位的情况，如感染、瘢痕、骨折端硬化、脱钙等。只有当骨折局部情况良好时，植骨成功率才高，一般多采用自体骨移植。
(2)骨折端加压治疗：可分为骨外穿针固定架加压治疗，加压螺纹钉治疗和加压钢板治疗。
(3)电刺激治疗：可分为直流电针刺激治疗和脉冲电磁场治疗法。
(4)诱导成骨。
(5)人造骨移植。
四、骨折畸形愈合
1.临床特点骨折错位愈合造成肢体的功能障碍与外观的明显畸形，称为骨折畸形愈合，主要表现为：
(1)外观异常：可见肿胀及异常活动等。
(2)应力：主要是骨折的成角，旋转等畸形愈合，改变了相关肌肉的作用方向。严重的短缩畸形，可造成跛行。
(3)关节活动受限：错位突出的骨折端阻碍了邻近关节的活动。如肱骨髁上骨折影响肘关节屈曲。桡骨畸形愈合使前臂旋转功能受限。
(4)关节之间运动失调：日常生活中的许多动作，是由多个关节的协调运动共同完成的。如胫骨成角畸形愈合，可改变膝及踝关节的负重力线，影响站立与行走。
2.诊断
(1)诊断主要依靠X线片，同时应记录畸形愈合的类型和程度。
(2)详细检查有无功能障碍及其程度，主要项目包括关节活动范围、步态、肌力等。
(3)检查时应注意对功能障碍的代偿情况。
(4)检查有无继发骨性关节炎及软组织劳损。
3.治疗要点
(1)骨折畸形愈合对功能无影响或影响不大者(如锁骨骨折、腓骨上段骨折等)：一般不需治疗。
(2)儿童长骨干不严重的骨折畸形愈合：一般不需作处理。
(3)四肢骨折畸形愈合：
晒畸形：成角超过15曘者，上肢病例应根据功能障碍的程度决定是否需要手术治疗，下肢者则应及早矫正，多需行截骨术。
晒旋转畸形：超过15曘时可酌情进行手术。
晒短缩畸形：下肢短缩程度较轻者可着矫形鞋，严重病例应行肢体延长手术。
晒关节内骨折：应尽早治疗。除轻症病例可通过关节镜施术外，多需切开关节行整复或重建术。
(4)脊柱骨折畸形愈合：轻者只需进行功能锻炼，重者则需行脊柱截骨和脊柱融合术。
（第三节）骨折并发症及合并伤
一、早期并发症及合并伤
1.休克多属于创伤性休克，由大出血或重要器官损伤所致。
2.感染开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。
3.重要的内脏器官损伤肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤。
4.神经损伤脊髓损伤、周围神经损伤。
5.重要的动脉损伤。
6.脂肪栓塞综合征最常见的是肺和脑的脂肪栓塞。典型临床表现：
栙呼吸系统症状：急性呼吸功能不全，肺通气障碍和进行性低氧血症。栚神经系统症状：表现多种多样，常见有神志不清、昏迷、抽搐。栛肺部X线片：
典型者呈“暴风雪暠样改变。
7.骨筋膜室综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋室内的肌肉和神经，因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常见于小腿和前臂掌侧。由于缺血原因、程度和范围不同，引起不同的病损，如沃尔特曼(Volkmann)缺血性肌挛缩、濒临缺血性肌挛缩、挤压综合征、运动性缺血等。
二、中晚期并发症
1.关节僵硬骨折和关节损伤最常见的并发症。及时拆除固定，积极进行功能锻炼是有效方法。
2.压疮患者长期卧床，骨隆突处如骶骨部、足跟部长期受压，易形成压疮。应让患者定时翻身，并给予按摩。
3.下肢深静脉血栓形成临床上多见于髋部骨折和下肢人工关节置换术后。
4.骨化性肌炎多发于肘关节。关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，形成骨膜下血肿，经机化、骨化后，影响关节活动功能。
5.创伤性关节炎关节外伤后，关节面被破坏或关节内骨折未能解剖复位，畸形愈合使关节面不平整，关节软骨易磨损剥脱，可引起此症。
6.坠积性肺炎骨折患者长期卧床，可患此病。故在治疗骨折时，应注意功能锻炼，使患者及早下床行动。
7.急性骨萎缩常发生于手、足部位。患者表现为疼痛、肿胀、关节活动受限。骨折后早期患肢抬高、积极主动功能锻炼，促进肿胀消退，或预防其发生。
8.缺血性骨坏死常见的有股骨颈骨折后股骨头坏死，腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死。
9.缺血性肌挛缩如爪形手，常为骨筋膜室综合征的严重后果。
10.骨发育障碍多见于小儿骨折。
（第四节）创伤急救处理
一、初步诊断
开放性骨折诊断较易，闭合性骨折其局部多有肿胀、畸形。压痛及轴向叩击痛是判断有无移位骨折及外观有无畸形骨折的重要依据。损伤处有异常活动及骨擦音是诊断骨折的确定性体征。若骨折已明确诊断则不应再做此项检查。
二、急救措施
凡有可疑骨折的患者，均应按骨折处理。首先抢救生命，如患者处于休克状态中，应以抗休克为首要任务。对有颅脑复合伤而处于昏迷中的患者，应注意保证呼吸道通畅。
1.创口包扎开放性骨折伴有大出血者，应先止血，用绷带压迫止血或止血带止血，并记录上止血带的时间。如无条件，应就地用最清洁的布类包扎，而后再固定，并用干净布片或纱布覆盖伤口，然后速送医院救治。同时应注意以下问题：
(1)切勿将外露的断骨推回伤口内，以免将污物带进创口深处，应予以清创术后再行复位。
(2)若在包扎伤口时骨折端已自行滑回创口内，则到医院后，须向负责医生说明，提请注意。
2.妥善固定急救固定的目的：栙避免骨折端搬运时因移动而损伤更多的软组织、血管、神经或内脏。栚骨折固定后止痛，有利于防止休克。
栛便于运输。
(1)肢体骨折：可用夹板和木棍、竹竿等将断骨上、下方两个关节固定，若无固定物，则可将受伤的上肢绑在胸部，将受伤的下肢同健肢一并绑起来，避免骨折部位移动，以减少疼痛，防止伤势恶化。
(2)疑有颈椎损伤：在使伤员平卧后，用沙土袋(或其他代替物)放置头部两侧以使颈部固定不动。
(3)腰椎骨折：应将伤员平卧在硬木板(或门板)上，并将腰椎躯干及两下肢一同进行固定预防瘫痪。搬运时应数人合作，保持平稳，不能扭曲。平地搬运时伤员头部在后，上楼、下楼、下坡时头部在上，搬运中应严密观察伤员，防止伤情突变。
（第五节）开放性骨关节损伤
一、开放性骨折
开放性骨折与关节损伤的共同特点是开放性骨折合并软组织开放伤、细菌污染和异物存留。因此，控制感染，使创口顺利愈合并使骨折愈合不受影响，最大限度地保持关节功能，是处理所有类型开放性骨关节损伤的关键所在。
1.分类
(1)根据开放性骨折的开放伤口形成的原因，将其分为三类。
晒自内而外的开放性骨折：多为间接暴力所致。
晒自外而内的开放性骨折：暴力直接作用于局部，同时损伤软组织及骨骼，如弹片穿入伤、尖刀刺入伤、机器绞轧伤等。
晒潜在的开放性骨折：由于重力碾压或机器绞轧，使皮肤呈广泛的皮下剥离、皮肤挫伤，但无伤口，同时造成骨折。皮下剥离的皮肤有可能部分或全部坏死，因此是潜在性的开放性骨折。
(2)国际上常用开放性骨折Gustilo和Anderson分类方法，分为三型。
栺型：皮肤伤口不超过1cm，伤缘清洁，骨折不粉碎。
栻型：皮肤伤口长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮肤撕脱。
栿型：有广泛软组织损伤，包括皮肤或皮瓣的撕裂伤、严重的挤压伤、严重污染、多段骨折或骨缺损、创伤性截肢。
2.处理原则
(1)正确辨认开放骨折的皮肤损伤。
(2)彻底清创。
(3)采取可靠的手段固定骨折端。
(4)采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。
(5)合理使用抗生素。
3.彻底清创清创是治疗开放性骨折的基础，而彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内(伤后6~8小时)施行清创术，彻底切除污染的创面、失活的组织和异物，清洗干净后将创口闭合，可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此必须努力争取在6~8小时内施行清创闭合术；在8~24小时之间的创口仍可作清创术，但早期是否闭合应根据创口情况而定，且要使用有效的抗生素；超过24小时的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可破坏已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散。可敞开创口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情况再决定处理方法。
4.术前准备
(1)询问病史，了解创伤经过、受伤时间和性质、急救处理情况等。
(2)检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。
(3)通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血液循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管的损伤。
(4)摄患肢X线片，以了解骨折类型和移位情况。
5.麻醉选择手术一般采用臂丛或硬膜外麻醉，因全身麻醉或蛛网膜下隙麻醉有加重休克的危险。采用局部麻醉时，应自创口周围健康皮肤注射。
6.清洗去污清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。
(1)清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，清洗用的刷子和肥皂水均应消毒无菌。更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤2~3次，清洗先从创口周围开始，逐步超越上、下关节，每次刷完要用大量温开水或无菌生理盐水冲洗干净，注意创口内部不能流入冲洗液，以免加重污染。然后换另一只毛刷再次刷洗，然后用消毒纱布擦干皮肤。刷洗两遍需用10分钟左右。
(2)清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，用生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
(3)清理伤口：施行麻醉，擦干皮肤，用常规消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用乙醇或苯扎溴铵液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。
