（第一节）子宫颈炎
一、急性子宫颈炎
急性子宫颈炎由于产后、人工流产后以及一些宫颈及宫腔操作致宫颈损伤，病原体进入损伤部位而发生感染或阴道异物并发感染或不适当地使用高浓度的酸性或碱性药液冲洗阴道所致。急性宫颈炎过去少见，近年来随着性传播疾病的增加，急性宫颈炎亦随之增加，目前此病已成为门诊较常见的疾病，其病原体最常见为淋菌及沙眼衣原体，其次为一般化脓菌，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌以及滴虫、念珠菌、厌氧菌等。
［问诊要点］
１．阴道分泌物的量及性状。有无黏液脓性白带增多。
２．是否伴有腰酸及下腹部坠痛。
３．是否伴有尿急、尿频、尿痛。如系淋菌所致急性宫颈炎，常合并有此症状。
４．有无月经量增多、经间期出血、性交后出血等症状。
［体检要点］
１．妇科检查可见宫颈充血、水肿、糜烂，有黏液脓性分泌物从宫颈管流出。
２．如为衣原体感染，则可见宫颈红肿、黏膜外翻、宫颈触痛，且常有接触性出血。
３．如为淋菌感染，则除宫颈红肿、脓性分泌物从宫颈管流出外，还可见到尿道口及阴道黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。
［辅助检查］
１．宫颈分泌物革兰染色涂片中每油镜视野下有大于１０个中性多核细胞，或可查及淋菌、沙眼衣原体、滴虫以及各种化脓菌。
２．必要时可做分泌物培养、酶联免疫吸附试验（ＥＬＩＳＡ）及单克隆抗体免疫荧光直接涂片法进一步查找致病菌。
［诊断要点］
１．阴道分泌物增多，呈黏液脓性。
２．伴有腰酸及下腹部坠痛。
３．妇科检查发现及宫颈分泌物涂片有上文所述异常。
４．辅助检查有相关病原体检及。
［病历记录要点］
１．阴道分泌物增多及腰酸、下腹坠痛的时间。
２．阴道分泌物的性状、颜色。
３．伴随症状，如尿路刺激症状、月经情况及性交后出血等。
４．有无宫颈或宫腔手术史及分娩情况。
５．性伴有无症状及治疗情况。
６．详细记录妇科检查所见。
７．记录辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．病原体为淋菌或疑为淋菌感染者，处方：
（１）头孢曲松钠２５０ｍｇ，肌内注射，单次
或，头孢克肟４００ｍｇ，口服，单次
或，氧氟沙星４００ｍｇ，口服，单次
或，左氧氟沙星２５０ｍｇ，口服，单次
（２）若衣原体感染，则阿奇霉素１ｇ，口服，单次
或，多西环素１００ｍｇ×１４，用法：一次１００ｍｇ，口服，一天２次
注意：对喹酮类药物过敏者，禁用氧氟沙星；孕妇、哺乳期妇女、１８岁以下患者及原有中枢神经系统疾患者亦应避免使用；肾功能减退、肝功能减退者应减量应用。
２．合并有淋菌性尿路感染者，处方：
（１）头孢曲松钠（菌必治）１ｇ×５，用法：一次１ｇ，肌内注射，一天１次
或，盐酸大观霉素（淋必治）１ｇ×１０，用法：一次２ｇ，肌内注射，一天１次
（２）红霉素０．２５ｇ×５６，用法：一次０．５ｇ，口服，一天４次
注意：对一种头孢菌素过敏者对头孢曲松钠也可能有过敏；有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜选用头孢菌素类药；孕妇不宜使用淋必治。
３．病原体为沙眼衣原体或疑为沙眼衣原体者，处方：
（１）红霉素０．２５ｇ×５６，用法：一次０．５ｇ，口服，一天４次
或，阿奇霉素（希舒美）０．５ｇ×６，用法：一次１ｇ，口服，一天１次
（２）聚维酮碘凝胶７粒，用法：每晚１粒，置于阴道内注意：对大环内酯类过敏者禁用阿奇霉素、红霉素。
４．病原体为厌氧菌或疑为厌氧菌感染者，处方：
（１）甲硝唑片０．２ｇ×２０，用法：一次０．２ｇ，口服，一天３次
或，替硝唑片０．５ｇ×１０，用法：一次１．０ｇ，口服，一天１次，首次
加倍（２）丽泽洗液２００ｍｌ，用法：每晚稀释后坐浴（３）甲硝唑０．２ｇ×７，用法：每晚０．２ｇ置于阴道内注意：妊娠早期３个月内不宜使用替硝唑及甲硝唑，也不推荐用于哺乳期妇女，特别是早产儿乳母不宜使用替硝唑。
５．若病原体为一般化脓菌，如葡萄球菌、链球菌、肠球菌及大肠杆菌等，处方：
（１）注射用青霉素钠（皮试阴性者）８０万Ｕ×１０，用法：一次８０万Ｕ，肌内注射，一天２次
或，氧氟沙星片１００ｍｇ×２０，用法：一次１００ｍｇ，口服，一天３次
（２）硫酸阿米卡星（硫酸丁胺卡那霉素）０．２ｇ×１０，用法：一次
０．２ｇ，肌内注射，一天２次
（３）氯霉素胶囊０．２５ｇ×７，用法：每晚０．２５ｇ置于阴道内注意：注射青霉素前必须先做青霉素皮肤试验，阳性反应者禁用；妊娠妇女不宜使用阿米卡星。
二、慢性宫颈炎慢性宫颈炎是妇科门诊最常见的一种疾病，多由急性宫颈炎转变而来，往往为急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜内形成慢性炎症。也有患者无急性宫颈炎症状而直接发生慢性宫颈炎。
慢性宫颈炎因病理变化不同可分为宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺囊肿及宫颈黏膜炎等５种。
［问诊要点］
１．阴道分泌物的量、性状及有无异味。
２．有无血性阴道分泌物、有无性交后出血等症状。宫颈有糜烂或宫颈有息肉时常有此症状。
３．是否有腰骶部疼痛、不孕。宫颈肥大及宫颈Ⅲ度糜烂时有可能致不孕。
４．有无分娩时宫颈裂伤史。
５．有无宫腔操作及宫颈手术史等。
［体检要点］
１．妇科检查可见阴道分泌物增多。由于病原体及炎症的范围及程度不同，分泌物的量、性质、颜色及气味也不同。分泌物多数呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色脓性。
２．宫颈糜烂妇科检查可见宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，此红色区为完整的单层宫颈管柱状上皮，其边界与正常宫颈阴道部的粉红色的复层鳞状上皮界限清楚。在炎症的初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯型糜烂；随后由于腺上皮过度增生并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平而呈颗粒状，称为颗粒型糜烂；当间质增生显着时，表面不平现象更加明显而呈乳突状时，称为乳突型糜烂。根据糜烂面积的大小可分为三度：
轻度糜烂，糜烂面积占整个宫颈面积的１／３以内；中度糜烂，糜烂面积占整个宫颈面积的１／３～２／３；重度糜烂，糜烂面积占宫颈的２／３以上。
３．宫颈肥大妇科检查可以发现宫颈大、硬度增加。
４．宫颈息肉妇科检查可见宫颈外口处或宫颈内有一个或多个不等的息肉，直径一般在１ｃｍ以下，色红、舌状，质软而脆，易出血，蒂细长。
５．宫颈腺囊肿妇科检查可见宫颈表面突出一个或多个青白色小囊泡，直径２～３ｍｍ（偶可达１ｃｍ），内含无色黏液。若囊肿感染，则外观可见白色或淡黄色小囊泡。
６．宫颈黏膜炎妇科检查见宫颈光滑，宫颈外口有脓性分泌物，有时可见宫颈口充血发红及宫颈肥大。
［辅助检查］
１．对于宫颈糜烂特别是颗粒状及乳突状糜烂须常规做宫颈刮片，以早期发现宫颈癌变可能。
２．必要时可进行阴道镜检查，对可疑处做宫颈活组织病理检查以除外宫颈上皮内瘤样病变及早期宫颈癌。
［诊断要点］
１．阴道分泌物增多，多数呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色脓性。
２．检查时如见宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，即诊断为宫颈糜烂。具体分度详见上述“体检要点”之２。
３．多数同时发现宫颈呈不同程度的肥大。
４．检查时如见一个或多个息肉，即可诊断为宫颈息肉。
５．检查时如见宫颈表面突出一个或多个青白色小囊泡，直径２～３ｍｍ（偶可达１ｃｍ），内含无色黏液，即可诊断为宫颈腺囊肿，临床上常称为宫颈Ｎａｂｏｔｈ囊肿。若囊肿合并感染，则小囊泡呈白色或淡黄色。
６．检查时如见宫颈光滑，宫颈口充血发红且宫颈肥大，外口有脓性分泌物，即可诊断为宫颈管黏膜炎。
［病历记录要点］
１．阴道分泌物的量、性状及发病时间。
２．有无腰骶部疼痛及不孕。
３．有无血性白带及性交后出血。
４．记录月经史及有无宫颈手术史、宫腔操作史或分娩时有无宫颈裂伤史。
５．详细记录妇科检查所见。
６．记录辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．宫颈糜烂轻度及单纯型糜烂，处方：
（１）丽泽洗液２００ｍｌ，用法：每晚稀释后坐浴（２）重组人干扰素α２ａ栓（奥平）６粒，用法：每晚１粒置于宫颈阴道部或，复方莪术油栓１２粒，用法：每晚１粒置于宫颈阴道部２．中度及重度宫颈糜烂则常规先行宫颈脱落细胞检查或阴道镜检查、血常规、出血及凝血检查，在排除宫颈癌前期病变及癌变、无明显的凝血障碍后，在月经干净３～４天后行宫颈物理治疗。
３．若为宫颈息肉，则可在门诊行宫颈息肉摘除术。小的宫颈息肉只要在其根部用血管钳夹住，扭转即可摘除，根部稍加压迫止血。大的息肉或蒂粗而短的息肉摘除后，其根部可能需要电凝或微波止血或ＬＥＥＰ切除。摘除的息肉不管大小均必须送病理检查。
４．若为宫颈管黏膜炎，则取宫颈管分泌物做培养及药敏试验，根据检测结果，采用相应的抗生素进行治疗。具体用药参照本章“急性宫颈炎”。
５．一般宫颈肥大及宫颈腺囊肿不必特殊处理，只需保持阴道清洁即可。
６．对年龄较大，久治不愈的严重慢性宫颈炎，伴有重度不典型增生或伴有子宫肌瘤或伴有功血者可收住院行全子宫切除术。
（第二节）宫颈肿瘤
一、子宫颈乳头状瘤
子宫颈乳头状瘤是位于宫颈阴道部的良性肿瘤，又称宫颈鳞形上皮乳头状瘤，较少见，约占宫颈良性肿瘤的０．２４％。多数发生在生育期年龄的妇女，妊娠期较多，多为单发。
［问诊要点］有无阴道分泌物的量及性状的改变。本病常无症状，如有，可表现为白带增多，呈白色或微黄色。
［体检要点］妇科检查可发现宫颈表面有乳头状突起，质软，多为单发，多数直径＜１ｃｍ。
［辅助检查］对宫颈乳头状突起做活组织病理检查。镜下可见主要是棘层细胞增生，排列整齐，有层次，核分裂象少见，细胞内含糖元。整个上皮层增厚呈乳头状。肿瘤中心由纤维结缔组织组成。
［诊断要点］
１．患者常无明显症状。
２．妇科检查可见宫颈表面有小乳头状突起、质软，多为单发，多数直径＜１ｃｍ。
３．病理组织学检查可确诊。
４．排除以下疾病：
（１）宫颈尖锐湿疣本病是由人乳头瘤病毒感染所致，病灶常为多发，常与外阴及阴道病灶并存，基底部较宽，表面呈疣状。妊娠期可迅速增长，质脆、易出血。尖锐湿疣有时可自行消退，而乳头状瘤则并不消退。病理组织学检查及病毒检查可明确诊断。
（２）宫颈鳞状上皮疣状癌本病外观与宫颈乳头状瘤相似，但乳头状瘤质软而不脆，而疣状癌质脆。病理组织学检查有助鉴别。
［病历记录要点］
１．发现宫颈肿瘤的时间。
２．阴道分泌物的量及性状。
３．详细记录妇科检查所见。
４．病理组织学检查结果。
［门急诊处理］门诊ＬＥＥＰ切除病灶，标本送病理检查。
二、子宫颈平滑肌瘤子宫颈平滑肌瘤是来自子宫颈间质内肌组织或血管肌组织的子宫颈良性肿瘤。原发的宫颈肌瘤不常见，多为单发。按肌瘤在宫颈上的发生部位可分为四种类型：即前壁、后壁、侧壁和悬垂型。悬垂型是指肌瘤从宫颈管内生长，突出在阴道内，有些像黏膜下肌瘤，故形成黏膜下宫颈肌瘤；位于侧壁的宫颈肌瘤可向阔韧带生长；长在后壁的宫颈肌瘤可向后腹膜生长；长在前壁的宫颈肌瘤可向膀胱后的间隙内生长。
［问诊要点］
１．有无不规则阴道出血及月经改变。黏膜下宫颈肌瘤常有此症状，量或多或少。月经期表现有月经过多。大的宫颈黏膜下肌瘤可阻塞宫颈管，使月经血排出困难，致宫腔积血、痛经等。
２．有无阴道分泌物增多，其性状如何。黏膜下宫颈肌瘤亦常有白带增多，多为白色，合并感染时可有大量脓样白带，有臭味。
３．有无尿频、尿急、尿痛、尿潴留及排尿不畅、膀胱压迫等症状。
前壁宫颈肌瘤常有此症。
４．有无一侧下腹部酸痛及同侧肾区胀痛等。向阔韧带生长的宫颈肌瘤有此症状。
５．有无排便不畅、便秘、里急后重感等直肠受压症状。长在后壁的宫颈肌瘤可有此症状。
［体检要点］
１．妇科检查可于宫颈部位扪及实性肿物，表面光滑、质地硬、无压痛。肿物可位于子宫颈的前壁、后壁或侧壁，位于宫颈管内者质地较软，根部可在宫颈管内的前壁、后壁或侧壁扪及。
２．宫颈肌瘤较大时，可使宫颈变形，肌瘤所在部位的宫颈唇或宫颈壁明显增厚，而无肌瘤的宫颈部分被伸展拉长而变薄，宫颈外口被压形成月牙形，其凹面朝向发生肌瘤的一侧。
３．向阔韧带或后腹膜生长的宫颈肌瘤，常使宫颈延长。
４．有月经过多或阴道不规则出血时间长者，可有皮肤黏膜苍白等贫血体征。
［辅助检查］
１．盆腔Ｂ超可发现宫颈肌瘤。
