（2）NHL常用的化疗方案：①COP方案：CTX650mg/m2第1、8天，VCR4mg/m2第1、8天，Pred40mg/m2，第1～14天。②COPP方案：CTX650mg/m2d第1，8天，VCR4mg/m2第1，8天，PCZ100mg/m2第1～14天，Pred40mg/m2，第1～14天。③CHOP方案：CTX750mg/m2第1天，ADM50mg/m2第1天，VCR1.4mg/m2d1，Pred100mg/m2，第1～5天。④BACOP方案：CTX650mg/m2第1，8天，VCR1.4mg/m2第1，8天，ADM25mg/m2第1，8天，BLM5mg/m2，第15～22天，Pred60mg/m2，第15～28天。
4.免疫靶向治疗：非霍奇金淋巴瘤的免疫靶向治疗包括非结合单克隆抗体治疗，放射免疫治疗以及免疫毒素。常用的有利妥昔单抗（美罗华）、免疫毒素CD25。
总之，在治疗中争取早就诊、早确诊、早治疗，采取综合治疗，注意足够的剂量强度以及进行足够的巩固治疗，是提高生存率的关键。
§§§第二节多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（MM）是一种能产生单克隆免疫球蛋白的单克隆浆细胞恶性增殖性疾病，比较少见，近年来全球发病呈上升趋势，以男性多见，老年人多发，98％在40岁以后发病。WHO（2001年）将MM称浆细胞瘤、浆细胞骨髓瘤。有多处病变的称多发性骨髓瘤，少数患者在疾病晚期时外周血中见大量浆细胞称浆细胞白血病。
一、临床表现
部分患者可以完全无症状，而大多数患者有非特异性的症状如疲劳、乏力、虚弱、体重减轻或因浆细胞异常增生影响到相应的器官、组织而引起的症状和体征。
1.血液学表现：诊断时许多患者有贫血，部分患者白细胞减少，血小板下降。外周血见有核红细胞和幼稚白细胞。而出现的贫血与骨髓中大量生长的肿瘤细胞抑制了红细胞系的生长以及肾功能异常、促红细胞生成素减少等有关。
2.肾功能异常：是多发性骨髓瘤严重的并发症，患者可能肾功能异常，尿毒症是多发性骨髓瘤死亡的主要原因之一。肾功能异常的原因包括轻链堵塞肾小管引起间质性肾炎，即所谓“骨髓瘤肾”，以及高钙血症引起渗透性利尿和低血容量导致肾前性氮质血症。
3.骨破坏：可表现为多发性溶骨性改变，单个溶骨性破坏或广泛性骨质疏松。骨破坏部位最常见于颅骨、脊柱、肋骨、骨盆和长骨近端，而病理性骨折最常见的部位是椎体、肋骨、股骨等。胸腰椎压缩性骨折是造成截瘫的主要原因。
4.高钙血症：症状的严重性与血中游离钙的水平和高血钙出现的速度快慢相关。快速出现的中等度血钙升高即可有感觉迟钝、昏迷。高血钙的早期表现有多尿、夜尿症、烦渴、厌食、疲劳、虚弱等。晚期症状有表情淡漠、易怒、沮丧、注意力不集中、肌无力、恶心呕吐、腹痛、顽固性便秘、胃酸分泌增加、急性胰腺炎、瘙痒、视力模糊等。
5.其他表现：常见的有感染，神经系统病变，高黏血症，淀粉样变等。
二、鉴别诊断
1.良性单克隆免疫球蛋白病：常见于老年人，血清中可发现M蛋白，但无骨破坏。骨髓中浆细胞少于20％，尿本-周蛋白阴性，可能发展为多发性骨髓瘤。
2.淋巴浆细胞性淋巴瘤：较少见，男女比例相仿。常有骨髓侵犯，淋巴结活检见大量浆细胞样淋巴细胞，骨髓穿刺见淋巴细胞。
3.肿瘤骨转移：X线表现为多发性溶骨或成骨性改变，骨骼穿刺见癌细胞。大多数能找到原发病灶。无M蛋白，尿本-周蛋白阴性。
三、辅助检查
（一）临床检查
仔细询问病史及体格检查，主要检查如有无贫血、瘀点、瘀斑、巨舌、体表肿块，浅表淋巴结，肝、脾有无肿大等。另外，神经系统检查包括有无肌无力、深反射有无减退消失、神经根压迫症状以及精神症状。
（二）实验室检查
1.血液学检查：外周血表现为正常色素、正常细胞性贫血。白细胞和血小板正常或减少，红细胞沉降率增快。浆细胞白血病时浆细胞占血细胞总数20％以上，或浆细胞绝对数高于20×109/L。
2.单克隆蛋白：大多数患者的血清蛋白电泳在β和γ之间可出现狭窄的M蛋白质或M成分的高峰。
3.血清生化：可有不同程度的肾功能异常、低白蛋白血症、血尿酸增高、LDH升高。病理性骨折愈合时碱性磷酸酶增高。
4.血、尿β2微球蛋白：β2球蛋白的量反映肾功能排泄功能和肿瘤细胞增殖情况。肾功能正常的情况下β2微球蛋白增高，提示预后差。
5.尿液检查：40％～70％患者的尿本周蛋白可出现阳性。
6.骨髓检查：正常骨髓中浆细胞数少于2％，骨髓涂片中浆细胞数大于15％是确诊多发性骨髓瘤的依据之一。累及骨髓呈片块状，浆细胞分布不均衡，呈弥漫状、局灶性、间质性或混合表现。多部位穿刺或在影像学检查阳性的部位穿刺可提高阳性率。
（三）影像学检查
1.X线检查：主要表现有弥漫性骨质疏松，典型的虫蚀样、穿凿样改变以及病理性骨折三种。
2.MRI：可准确评价肿瘤负荷，特别对检出骨的孤立性病变较敏感，九成以上多发性骨髓瘤在MRI检查中可出现异常。
3.PET：对X线、MIR检出的小病变可以做出功能性的诊断。
4.放射性核素：由于多发性骨髓瘤大多仅有溶骨改变而无成骨改变，核素骨扫描阴性率较高。在有骨折部位可阳性，所以在诊断中作用有限。
四、治疗
（一）治疗原则
最基本治疗原则是以化学治疗为主，联合放射治疗、二磷酸盐治疗、免疫治疗和自身造血干细胞移植的综合治疗。
1.治疗指征
（1）无症状Ⅰ期MM患者不需要治疗。
（2）病情稳定、进展缓慢的MM患者不需要立即化疗。
（3）血和尿中M蛋白水平增高，应尽快实施治疗。
（4）有明显贫血、高钙血症、肾衰、溶骨损害、髓外浆细胞瘤等表现时应立即治疗。
2.初次评估：初次评估应包括MM的所有异常指标，重点为对治疗和预后明显相关指标的评估，包括：
（1）浆细胞标记指数。
（2）血β2mg、C-反应蛋白、乳酸脱氢酶。
（3）血浆蛋白质。
（4）遗传学异常，特别是13q缺失。
3.疗效判定：1973年NCI标准指出具下述直接指标中至少一项方可视为肯定有效。
（1）直接指标：血清M蛋白下降>50％。尿本周蛋白排出量减少50％以上，如果治疗前为0.5～1.09/24h，需下降<0.19/24h。浆细胞瘤（或X线可见的）两个最大直径之积缩小50％以上。骨骼病变确实改善。
（2）完全CR标准：符合下面两项为完全缓解：血及尿中M蛋白消失。无临床症状且各项有关MM实验室检查指标均正常。
（二）化疗
1.有效单药：烷化剂作为最常用的药物主要包括美法仑（MEL）、环磷酰胺（CTX）、氮芥（HN2），苯丁酸氮芥（CB1348）各药相互之间无完全交叉耐药。其他有效药物包括蒽环类，亚硝脲类，长春碱类，铂类等。对耐药或复发的患者有用NVB、TAX。
2.联合化疗：治疗多发性骨髓瘤常用联合化疗。MP方案：MEL加泼尼松仍是治疗多发性骨髓瘤的标准方案，有效率为50％～60％。其他联合化疗方案主要由CTX、VCR、BCNU、MEL、ADM和Pred等组成，有VBAP、EC方案等。
3.耐药或复发的多发性骨髓瘤的化疗：若MP治疗失败，可选VAD。对VAD耐药的，可选用大剂量CTX单药，或大剂量CTX加VP-16，试用紫杉醇类和NVB等。VAD方案如下：
（1）长春新碱0.4mg/d，持续静脉滴注，第1～4天。
（2）多柔比星9mg/（m2·d），持续静脉滴注，第1～4天。
（3）地塞米松40mg，口服，第1～4天，第9～12天，第17～20天。28d或35d重复为1个周期，尿本周蛋白降低到最低值后，再重复4个周期。
4.大剂量化疗加造血干细胞移植：在初治的多发性骨髓瘤患者诱导治疗后，大剂量化疗加造血干细胞移植，可增加完全缓解率使，此种治疗方案在无严重并发症的患者中已成为标准治疗。
5.维持治疗：用烷化剂作为维持治疗仅用于有早期复发倾向者对未能达到完全缓解，但持续3～4个月病情稳定者可停止化疗，密切随访，待病情进展时再治疗。
（三）放疗
1.局部放疗（20～30Gy）：适用于局部损害伴严重疼痛，对化疗无效者。
2.高剂量（40～50Gy）：可作为局部病变、髓外浆细胞瘤、局灶性骨破坏的根治性治疗。
3.低剂量放疗（10～20Gy）：用于脊髓神经根压迫、局部骨疼痛、病理性骨折的姑息性治疗。如小的皮下肿瘤或小区的疼痛性溶骨病变可给予1次8Gy照射，有明显溶骨破坏的长骨在骨折前，可给予每5次20Gy。
4.半身照射：无生存率的改善，广泛放射治疗应避免使用。
（四）免疫治疗
移植后进行免疫治疗有利于提高疗效。
1.干扰素：干扰素可中度提高MM患者生存期，对复发的多发性骨髓瘤20％有效率。与化疗药同时应用可增加有效率。作为维持治疗特别对年轻和肿瘤负荷小的患者的延长生存作用更明显。
2.抗CD52单抗：CD52单抗可以与MM细胞表面CD52结合，介导补体杀伤MM细胞作用，导致MM凋亡。
3.MM肿瘤疫苗：通过MM肿瘤疫苗制备和使用，希望能提高患者抗肿瘤免疫作用。
4.新药对MM造血干细胞移植作用
（1）反应停：在移植前、移植后可作为维持治疗药。对耐化疗药的多发性骨髓瘤有一定的疗效。
（2）bortezomib（单药）：对MM也有一定疗效。
（五）其他治疗
主要有二磷酸盐的应用，对症支持治疗等。
（孔亚军、左晓红、郭兵）
