4.肝癌并发阻塞性黄疸：可合理选择经皮穿刺胆汁引流或局部外放射治疗以及切开胆管摘除癌栓后作胆总管引流或胆肠内引流手术。
（八）其他治疗
包括导向治疗、生物治疗、中医中药治疗等，均有一定的作用。
§§§第七节原发性胆囊癌
原发性胆囊癌是指原发于胆囊及胆囊颈部的恶性肿瘤，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，90％患者年龄在50岁以上。
一、临床表现
胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状，一旦患者出现临床症状，即到中晚期。临床表现为中上腹或右上腹疼痛，间歇性或持续性钝痛或绞痛，进行性加重，可放射至肩、背、胸等处。晚期常有消瘦、黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐、周身乏力等症状，可出现肝大、发热、腹水、右上腹可扪及包块等。
并发症可有胆囊感染、积脓、穿孔以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、肝门静脉血栓形成、肠梗阻、胃肠道及腹腔内出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。
二、诊断
（一）肿瘤标记物及细胞学检查
癌胚抗原（CEA）及糖链抗原（CA-19-19）在癌症患者中阳性率很高，胆汁中的CEA及CA-19-19含量高于血清，其阳性有一定临床意义。细胞学检查与其他方法结合，可提高阳性诊断率。
（二）癌基因检测
1.胆囊癌时C-erbB2可过度表达。
2.FGF-R的异常可能与胆囊癌发病有关。
3.p53基因对胆囊癌的发生发展有一定作用。
（三）内镜与超选动脉造影检查
内镜主要指逆行性内镜胆囊造影（ERC或ERCP），对能显形的胆囊癌确诊率较高。在做ERCP时还可直接采取胆汁进行细胞学检查，可提高ERCP对胆囊癌诊断的成功率。另外，用超选动脉造影法可有助于胆囊动脉较显形。
（四）B型超声检查
易受腹壁厚度、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。内镜超声（EUS）可以极大地提高胆囊癌的检出率，并有助于判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。
（五）CT扫描检查
适用于肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移。
（六）其他
包括彩色多普勒血流血像检查和病理学检查，也可帮助进行诊断。
三、治疗
（一）手术治疗
手术治疗是胆囊癌的首选治疗方法，常用手术方式有以下几种。
1.隐匿性根治手术：是指在术前及术中均未得出诊断，而是在“良性”疾病行胆囊切除术后，由病理切片确诊的。若术后癌肿仅侵犯至黏膜层和肌层者，可以单纯行完整胆囊切除术。若病灶位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌，应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。
2.根治性手术：根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。
3.晚期姑息性手术：用于无法根治的晚期胆囊癌患者，手术的方式主要是扩张肝管，引流受阻的胆汁，减轻胆道张力。
（二）介入治疗
1.选择性动脉灌注化学治疗：主要适用于邻近肝直接浸润的进展期癌，可以保证手术切除和切除后残留癌细胞的杀灭。一般不用于身体虚弱，肝、肾、心和骨髓功能明显不全者。治疗方法是在超声引导下，插管至肝右动脉主干注入化学治疗药物和明胶海绵，引起远端分支栓塞，并将化学治疗药物注入胆囊动脉。
2.选择性动脉栓塞治疗：主要适用于胆囊癌引起肝浸润者，常选择用碘油抗癌药乳剂栓塞胆囊动脉，可以使栓塞远端的癌组织发生缺血、低氧而坏死，化学治疗药物又能杀灭局部的癌细胞。
3.放射治疗：仅作为一种辅助手段应用于术后或无法切除的病例。总量为30～50Gy，共3～4周，照射范围为肿瘤原发部位和肝门附近。也可在姑息手术时行术中内照射治疗，用回旋加速器产生的电子束照射肝切缘。术中一次照射剂量一般为20～30Gy，术中放射治疗能解除疼痛和减轻黄疸。
4.化学药物治疗：化学治疗通常作为一种辅助疗法来增强放射治疗或手术治疗的疗效。另外，用丝裂霉素或氟尿嘧啶或多柔比星联合使用时，可使胆囊癌缩小，通过肝动脉插管直接灌注化学治疗药物，有较好的效果。
§§§第八节大肠癌
大肠癌是世界范围内的常见恶性肿瘤之一，目前以结肠最常见，且男性较多见，男女之比约1.65：1，发病年龄高峰在45岁左右。
一、临床表现
1.排便习惯与粪便性状的改变：血便表现突出，也可以出现有痢疾样脓血便、里急后重，顽固性便秘，大便形状变细。另外，患者有时可出现腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显黏液脓血。
2.腹痛：一般见于右侧大肠癌，表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹，因胃结肠反射加强，可出现餐后腹痛。左半结肠癌容易引起慢性进行性肠梗阻，见腹绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进与肠型。晚期患者可发生腰骶部持续性疼痛。
3.腹部肿块：肿块质坚硬，大小不等，表面呈结节感，一般可以推动，到后期则固定不移，合并继发感染时可有压痛。癌肿多见于右侧腹，是右侧大肠癌的表现之一，肿块位置为：盲肠、升结肠、结肠肝曲癌肿块分别位于右下、右中、右上腹，横结肠癌的肿块可在脐周扪到。若出现在腹部，则提示为体积较大的息肉型癌肿或已有肠周围器官转移。
4.直肠病变：直肠指诊可扪及肠腔内菜花状硬块，或边缘隆起、中心凹陷的溃疡，或肠腔环状狭窄，指套常染有脓血。大肠癌中直肠癌较常见，而绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。
5.全身症状：有贫血、消瘦、发热、黄疸、腹水以及恶病质等。
二、辅助检查
（一）直肠指诊
是早期发现直肠癌的关键性检查方法。一般距肛门7～8cm的直肠肿物可发现，用于有便血，直肠出现刺激症状，大便变形、变细等症状的患者。指诊完毕染血可涂玻璃片细胞学室检查。简单的指诊也是为选择直肠癌手术方式不可省略的最基本、最重要的检查方法。
（二）内镜检查
内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。
乙状结肠镜可检查距肛缘<25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠，仅需清洁下端大肠。对于距肛缘25cm以上的结肠癌，纤维结肠镜是最可靠的检查方法，需要做肠道准备。
（三）直肠腔内超声检查
直肠腔内超声检查（IRUS）在探测原发肿瘤的浸润程度以及探测淋巴结转移的效果很好。
（四）放射影像学检查
1.X线检查：X线检查是最常用的有效方法，双重对比造影及钡剂灌肠发现病变肠壁充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬与正常部位分界清楚。
2.CT检查：CT检查表现为局部肠壁增厚，呈肿块向腔内生长，或呈环状，半环状肠壁增厚，肿瘤外侵时可出现肠壁外缘不规则，对肿瘤是否侵犯前列腺、精囊、阴道或膀胱、坐骨直肠窝及骶前或骶骨的判断病期和切除有一定的帮助。CT对术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大等，指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。
3.MRI检查：MRI检查可清楚显示盆内软组织结构和脏器毗邻关系，用于大肠癌术前分期，指导手术方案以及发现肝转移及腹主动脉旁有无淋巴结转移。
（五）大肠癌标志物
癌胚抗原（CEA）不适用于作早期诊断，可用于估计预后和诊断术后复发方面。远处转移者血清CEA升高多于局部复发的患者。CEA水平升高时，应仔细用CT、PET和腹腔镜检查后，再评价，因为有些病灶可能是孤立的，手术是可治愈的，如肝转移。对于首次手术的患者，通常情况下，当术后发生复发时均有相当部分患者CEA可升高，并且可能在临床症状发生前5～7个月即出现。
三、鉴别诊断
直肠癌及乙状结肠癌常有里急后重，应避免误诊为“肠炎”、“痢疾”。对于有脓血便患者遇下列情况应做进一步检查：
1.非传染病流行季节。
2.粪便中血多于脓。
3.按炎症治疗效果不佳或生效又见复发。
4.患者年龄较大者。
5.粪便潜血持续阳性。
便血是直肠癌最常见症状，很容易误诊为“痔”，因此对于便血患者应常规做肛门指诊检查，可以确诊。
四、治疗
（一）治疗原则
1.大肠癌治疗原则
（1）Dukes A期：应行根治手术治疗，并严密随访。
（2）Dukes B期：主要行根治手术治疗。下列情况，应给予术后辅助化疗：①肿瘤引起肠梗阻。②肿瘤导致穿孔者。③肿瘤局部浸润至临近器官者（T4肿瘤）。
（3）Dukes C期：以综合治疗为主，根治术前后，应辅以术前放、化疗和术后放、化疗。
（4）晚期及复发性大肠癌：主要给予以化、放疗为主的综合治疗，必要时行减症手术。若经放疗、化疗使肿瘤降期后，也可考虑根治手术。
2.直肠癌治疗原则：对直肠癌的最初治疗选择应根据病期和部位而定。
（1）低位直肠癌的T1N0期以及有些年迈、体弱、有严重合并症无法耐受经腹手术的T2N0期病例，常选择局部切除术。
（2）T2期病例宜做根治性直肠切除术，另外某些局部切除或根治性直肠切除的高危病例宜给予术后辅助性放、化疗。
（3）T2期肿瘤则宜先做术前化、放疗再手术。
（二）外科治疗
对于大肠癌，最有效的治疗手段是手术切除，可以治愈肿瘤或最大限度地延长患者的生命并能最大限度地提高患者的生活质量。
（三）放射治疗
1.根治性放疗：仅适用于少数早期患者及细胞类型特别敏感的患者。常规分割放疗，每次1.8～2.0Gy，根治性放疗60～65Gy/（6～7）周。
2.姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤等姑息性治疗。对症放疗20～30Gy/（2～3）周（以症状消失或减轻为标准），50～60Gy/（5～6）周。
3.术前放疗：能使肿瘤体积缩小，使已经转移的淋巴结缩小或消失、减轻癌性粘连、降低肿瘤细胞活力及闭合脉管，适用于为控制原发灶及改变Dukes分期，一般在放疗后4～6周时进行。
4.术中放疗：适应症如下。
（1）局部晚期不能切除的直肠和乙状结肠癌患者，已做过术前放疗者。
（2）手术探查时肿瘤与附近器官有粘连或固定，姑息切除肿瘤后局部肿瘤有高度复发危险的区域。
（3）切缘阳性或切缘小于5mm者。
（4）肿瘤无法彻底切除，肿瘤残留腹腔或盆腔。术中放疗电子线一次照射15～17Gy。
5.术后放疗：适应证如下。
（1）已做根治手术，肿瘤侵及肠壁、浆膜或累及周围组织及器官。
（2）在病变附近及供应血管和肠系膜附近淋巴结有转移者。
（3）存有残留病灶者。
术后放疗开始于术后1个月左右，照射剂量45～50Gy/4～5周，残留部位可缩野补充10～15Gy。
（四）化学治疗
1.适应证
（1）术前、术中的辅助化疗。
（2）DukesB，C期患者的术后辅助化疗。
（3）晚期肿瘤不能手术或放疗的患者。
（4）术后、放疗后局部复发或远处转移者。
（5）一般情况能耐受化疗者（卡氏评分>60）。
（6）预期生存时间大于2个月以上者。
2.单药化疗：目前有效的药物不多，公认有确切疗效的药物有氟尿嘧啶（5-Fu）、铂类、拓扑异构酶工抑制剂和口服氟尿嘧啶类。CF（四氢叶酸钙）是5-Fu的生化调节剂，可使其细胞毒作用明显加强，目前CF加5-Fu是晚期结直肠癌的标准治疗方案。
3.常用化疗方案
（1）CF+5-Fu：
①CF200mg/m2，5-Fu375mg/m2，每3～4周重复。
②CF100mg/m2，5-Fu425mg/m2，每3～4周重复。
③CF400mg/m2，5-Fu400mg/m25-Fu2.4～3.6g/m2。
（2）L-OHP+CF+5-Fu：L-OHP135mg/m2，CF100mg/m2，5-Fu425mg/m2，每3～4周重复。
（3）CPT-11+CF+5-Fu：CPT-11180mg/m2，CF200mg/m2，5-Fu400mg/m2，5-Fu600mg/m2，每3～4周重复。
（4）CPT-11单药：CPT-11350mg/m2，每3周1次。
（五）随访
在无症状中，治疗后随访包括病史、查体和CEA，每3个月1次，共2年。然后，每6个月1次，共3年。结肠镜术后1年检查1次，如果没有发现息肉就每3年1次，一般不用其他常规检查，如CT，特殊情况下可以适当选择其他方法。
（孙涛、赵惠斌、王爱芬）
